병원 진료비 감액 신청서 (입원용) 서식 무료 다운로드

환  자  명

진료과

환자구분

병  실

       호

원    장

입  원  일

200    .       .       .

퇴  원  일

200   .       .       . (     일간)

본인총부담액

 ￦

입  금  액

 ￦      

본인실부담액

 ￦

감액신청액

 ￦

감액승인액

 ￦

감  액  율

                %

부    장

감      액

구      분

    본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속     본교 교직원의 배우자, 직계         직 원 친 척

 □                                              □                                □

    처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자)           존비속 (타 의료보험증 소지자)      (MRI, 초음파)

                 용역직원의 배우자, 직계      본교학생      유  공  자     진료과 추천     기      타

 □ 용역직원  □                          □            □             □              □

                 존비속, 처부모, 친정부모     (일반유형)     (         )  Ⓐ  Ⓑ  Ⓒ      (        )

과    장

관      련

근      거

 본원내규 제40호 진료비 감면기준 제  항(   )에

 의거 위 신청액에 대한 감액승인을 신청합니다.

부 서 명

계    장

신 청 인

                   (인)

감액사유

및

내     역

주    무