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○ 국가유공자요건사실확인서 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 사망자용) 사 망 자 성 명 O O O 계 급 O O 군 번 (군인사망자 에 한한다) 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 소 속 입대(임용) 년 월 일 사망년월일 사 망 장 소 사망원인및 원 상 병 명 기 준 번 호 유 족 성 명 주민등록번호 전화번호 주 소 사망자와의 관계 사망경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. ○OO 년 O 월 O 일 구청의 장 (인) 국가보훈처장 귀 하 ○ ○ 일 ○mm×○mm ○..○..○ 승인 (인쇄용지(특급) ○g/㎡) [별지 제○호의 ○서식] (개정 ○. ○. ○) 국가유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 (군경 상이자용) 성 명 계 급 군 번 (군인상이자에 한한다) 주민등록 번 호 주 소 전 ...화 번 호 상이당시소속 입대(임용)년월일 상 이 연 월 일 상 이 장 소 상 이 원 인 기 준 번 호 원 상 병 명 현 상 병 명 상이경위(○하원칙에 의거 자세히 기술, 부족하면 별지 첨부) : 전역 ○;퇴직시소속 전역 ○;퇴직근거 전역 ○;퇴직일자 확인자 소 속 계 급 직 위 성 명 (인) 국가유공자예우등에관한법률시행령 제○조 제○항의 규정에 의