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[별지 제○호서식] [별지제○호서식] (앞쪽) 심 결 불 복 항 고 심 판 청 구 서 청 구 인 (출원인) ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 ④ 국 적 ⑤ 전화번호 대 리 인 ⑥ 성 명 ⑦대리인코드 ⑧전화번호 ⑨ 주 소 피청구인 ⑩ 성 명 ⑪주민등록번호 ⑫ 주 소 ⑬ 국 적 ⑤ 전화번호 ⑮ 항고심판사건의표시 (○) 발명(고안)의 명칭 ○;의장의 대상이 되는 물품 ○;상품류 구분 (○) 청구의 취지 (별지사용) (○) 청구항수 (○) 청구의 이유 (별지사용) (○) 증 거 방 법 (○) 첨부서류 및 물건의 목록 (○) 심 결 일 자 (○) 심결등본의 수령일자 특허법 제○조 ○;실용신안법 제○조 ○;의장법 제○조 및 상표법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) ○인 특 허 심 판 원 장 귀하 ※ 첨부서류 ○. 청구서부본 ○통(상대방이 있는 경우에는 그 상대방에게 송부할 부본을 필요한 수 만큼 첨부한다) ○. 명세서 및 도면(권리범위확인심판 및 정정심 ...판의 경우에 한한다) ○. 대리인의 경우 그 대리권을 증명하는 서류 ○통 수 수 료 원 ○ ○ 민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○ 승인 인쇄용지(○급) ○g/㎡