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[샘풀]실업급여지급결정통지서 [별지 제○호서식] 고용보험 실업급여 □ 지 급 □ 부지급 결정통지서 수 급 자 격 자 ①성 명 홍 길 동 ②주민등록번호 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ③주 소 ○시 ○구 ○동 ○번지 ④이직일 ○ . ○ . ○ . ⑤실업급여의종류 고 용 보 험 ⑥결 정 내 용 ■ 지급 □ 부지급 ⑦지 급 결 정 액 ○원 ⑧신 청 일 ○ . ○ . ○ ⑨부 지 급 사 유 고용보험법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 결정하여 알립니다. ○년 ○월 ○일 지방노동(청 ○;사무소) 장 직인 [심사청구 안내] ○. 이 통지에 이의가 있을 경우에는 심사를 청구할 수 있습니다. ○. 심사를 청구할 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 ○일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 청구하시기 바랍니다. ○ ○민 ○. ○.○. 승인 ○