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특정용도에 사용되는 전기용품의 확인신청서 [별지 제○호 서식] (앞면) 특정용도에 사용되는 전기용품의 확인신청서 처리기간 ○일 ①업 체 명 소재지 ②본 사 ③전 화 번 호 ④공 장 ⑤전 화 번 호 ⑥대 표 자 성 명 ⑦주민 등록 번호 제조업 등 록 ⑧번 호 ⑨ 년 월 일 ⑩제조구분 전 기 용 품 ⑪품 명 ⑫구조제질 및성능개요 ⑬용 도 ⑭제조또는 판매수량 ⑮형 식 구 분 (○)사용자사용장소 전기용품안전관리법 제○조제○항제○호, 동조 제○항제○호, 제○조의 ○ 제○항 제○호 및 제○조의 ○ 제○호의 규정에 의하여 위와같이 확인을 신청합니다 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 지장) 국립기술품질원장 귀하 〈구비서류〉 그 전기용품의 성능을 기재한 서류 ○통 수 수 료 수입인지(○,○원) 본란이 부족할 때에는 이면에 첨부 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 신문용지 ○g/㎡ 이 신청서는 아래와 같이 처리합니다. (뒷면) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 국 립 기 술 품 질 ... 원 확 인 을 받 고 자 하 는 자 신청서 제출 → 접 수 ↑ ↓ 검 토