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○ [별지 제○호서식] (앞 쪽) 고용보험 전자서비스 대리인 □ 선 임 □ 변 경 □ 해 임 신청서 처리기간 ○ 일 ①이용자번호(ID) 사 업 주 ②대 표 자 ③주민등록번호 ④명 칭 ⑤사업자등록번호 ⑥소 재 지 (전화번호 : ) 사 업 장 ⑦명 칭 ⑧소 재 지 (전화번호 : ) 선 임 ⑨성 명 ⑩주민등록번호 ⑪주 소 (전화번호 : ) ⑫직위 또는 직책 ⑬선 임 일 해 임 ⑭성 명 ⑮주민등록번호 ○;해 임 일 ○;대리(해임)범위 □ 전자통지 □ 전자신고 위와 같이 「고용보험 전자서비스 이용에 관한 고시」 제○조제○항 및 제○조제○항에 따라 고용보험 전자서비스대리인 선임(변경, 해임)을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) ○지방고용노동청(지청)장 귀하 ※ 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ◀ 기 재 요 령 ▶ ①란은 사업장인 경우 사업장관리번호, 하수급인인 경우 하수급인관리번호를 기재하여 주시기 바랍니다. ② ○;③ ○;④ ○;⑤ ○;⑥ 란은 개인사업의 경우 개 ...인사업주, 법인의 경우 대표자, 하수급인의 경우 하수급인 대표자의 인적사항을 기재합니다. ⑨～⑬ 란에는 「고용보험법 시행령」제○조제○항에 따라 신고된 대리인의 인적사항을 기재하되, 해당 사업의 피보험자 중에 대리인을 선임하려는 경우에는 피보험자의 인적사항을 기재합니다. ※ 하수급인이 본사 소속의 피보험자 중에 대리인을 선임하려는 경우에는 「고용보험법 시행규칙」제○조제○항에 따라 신고된 하수급인의 본사 소속의 피보험자의 인적사항을 기재하여 주시기 바랍니다. ○;대리(해임)를 원하는 항목(복수선택 가능)에만 “∨”표시를 하시면 됩니다.