주요 진료현황표 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 35)
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주요 진료현황표 문서 양식 리스트
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office서식 논문 및 보고서|진행 현황 및 상태 보고 프레젠테이션 패키지.모음서식입니
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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] (앞 면) 주요방산물자 국제입찰참가승인신청서 처리기간 ○일 신 청 인 (○)상 호 (○)무역업신고번호 (○)주 소 (○)입찰일시 (○)입찰국
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명 (법인은 명칭 및 대 표 자 성 명) ②주민등록 번 호 ③주 소 (법인은 소재지) ④ 전화번호 신청인의 택지소유 및 가구원현황(법인제외) ⑤관계 ⑥성명 ⑦주민 등록 번호 택 지 소 유 현 황 ⑧소재지 지번 지 목 (○)면적 (m○) 건축물건축현황 ⑨공
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. 발기인회의 의사록 ○. 발기인의 이력서 및 경력증명서(발기인이 법인인 경우 그 연혁, 재무제표 및 대표자의 이력서) ○. 주요출자자의 현황 및 출자계획(별표 ○의 요건에 해당함을 입증할 수 있는 관련서류를 첨부하여야 한다) ○. 업무개시후 ○년간의 사
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시설번호 ⑥ 전화번호 ⑦ 변경사항 □ 시설 유형 □ 시설의 명칭 및 소재지 □ 법인대표자 □ 입소(이용)정원 □ 기타 □ 인력현황 □ 시설현황 ⑧ 변경항목 변경 전 변경 후 변경 일자 ○;노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한법률 ○; 제○조 및 같은 법
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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] (앞면) 주요방산물자 수출허가신청서 처리기간 ○일 (○)무역업신고번호 (○)신용장 또는 계약번호 (○) 수 출 자 상 호 주 소 (○) 결
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조합등 (○)의료급여 [○]기타수입 (○)합 계 ((○) (○)＋(○)) (○)당해과세기간 수 령 금 액 (○)직전과세기간 진료분수령액 (○)당해과세기간 진료분미수령액 ○.의약품(한약재) 등 사용검토 (단위 : 천원) 구 분 (○)전기이월액 당 해 과
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원에서 퇴원하여도 좋다는 통보를 받고 치료를 마무리하였으나, 최근 당시 사고로 치료받은 부위에 통증을 느껴 다시 병원을 찾아 진료를 받아 본 결과 사고 당시 치료하였던 부위가 재발하여 후유증이 발생하였다는 진단을 받고 재차 치료를 받게 되었습니다. ○.
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항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화) 의 료 기 관 명 의료기관 소재지 주된 진료과목 검사기기종별 운전면허적성검사 실시예정 연원일 도로교통법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여
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명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 ○; 이 신고서는 수의사가 동물병원을 개설하고자 할 경우에 작성합니다 ○; ③란은 동물의 진료를 담당하는 종사 수의사 모두를 기재하여 비고란에 “관리” 또는 “종사”로 구분합니다.
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시간 : ○ 년 월 일 시 분 ■ 이의 신청사유 (해당되는 번호에 ○;표 해주십시오) ○. 응급환자 수송차량 (병원확인서, 진료내역서 첨부) ○. 고장 수리차량 (정비업소 확인서, 수리영수증 첨부) ○. 긴급 공무수행 차량 (기관장 직인 날인된 확인서
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업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주민등록번호 ③ 수진자 (출산자) 성 명 주민등록번호 ― ― ④ 상병명 상병 기호 ⑤ 진료기간, 출산일 . . . 부터 ( )일간 ⑥ 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○.요양기관이 아닌 의
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⑦ 의 사 면 허 번 호 ⑧ 의 사 명 ⑨ 주 민 등 록 번 호 모자보건법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 모자보건진료기관 및 피임시술기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구청장 귀하 구비서류 ○. 의사면허증 사본
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의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방사선사의 면허증 사본 각 ○부 ○. 병리검사실, 엑스레이 촬영실, 진료실 및 대기실등의 시설조서 ○부
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명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 ○; 이 신고서는 수의사가 동물병원을 개설하고자 할 경우에 작성합니다 ○; ③란은 동물의 진료를 담당하는 종사 수의사 모두를 기재하여 비고란에 “관리” 또는 “종사”로 구분합니다
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○ ○;○ ○;○> 의료보호대상자 발급번호 : 보호기관번호 보호기관명 세대주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 위 사람은 의료보호법시행
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본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 전자청구 ○일 서면청구 ○일 입력필 ※ 구비서류 의 료 기 관 : 후유증상관리비용(진료비) 내역서, 청구 관련 자료(필요시 한함) 약 국 : 후유증상관리비용(약제비) 내역서(처방전 포함), 청구 관련 자료(필
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자 . . . 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 ○일 입력필 ※ 구비서류 : 진료비 ○;약제비 내역서 및 영수증, 기타 지급에 필요한 서
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다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 담당자 성명 : 담당자 전화번호 : 식품의약품안전청장 귀하 첨부서류 ○. 환자의 진료기록 및 해당 전문의 소견에 대한 요약자료 ○. 사용승인을 신청한 의사가 해당 질환의 전문적 지식과 경험을 갖추고 있음을 확인
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