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회사서식 > 관리

진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호:] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할(개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부/완불예정일:○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을...

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진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 ...

생활서식 > 기타생활서식

지불각서 지 불 각 서 환 자 명:OOO 주민등록번호: 주 소:OO시 OO구 OO동 OO번지 전 화 번 호 :OOO OOO OOOO 금 액:금 원정 (￦ 원정) 지급기일:○OO년 O월 O일 진료구분: ○; 입 원 ○; 외 래 ○; 응급실 본인은 위 환자가 ○대학교 의과대학 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 ...

생활서식 > 기타생활서식

○ 입원약정서 ○ 입원약정서 환 자 성 명 O O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 성 별 남 여 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 자택, 전세, 월세 근 무 처 OO 전 화 번 호 자택:OOOO OOOO OOOO 회사:OOOO OOOO OOOO ○. 약정내용 ⑴ 귀 병원에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론,자택,...

패키지.모음서식 > 생활서식

민 원 행 정 과 사 망 증 명 원 주 소 구 동 가 번지 호(통 반) 성 명 성 별 생년월일(세) 위의 사망자는 귀병원에서 아래와 같이 사망하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. ○. 사망년월일 년 월 일 시 ○. 사망장소 서울특별시 구 동 번지 호 (시립병원) ○. 사망종류 ○. 사망원인 ○. 진단의사 면허 호 성명 ○.였음을...

법률서식 > 민사/형사소송

변론요지서(업무방해) [서식예 ○] 변론요지서(업무방해) 변 론 요 지 서 사 건 ○노○ 업무방해 피고인 ○ ○ ○ 위 사건에 관하여 피고인의 ...

법률서식 > 민사/형사소송

고소장(업무상과실치상죄) [서식예 ○] 업무상과실치상죄(의료사고) 고 소 장 고 소 인 ○ ○ ○ (주민등록번호:○ ○) ○시 ○구 ○동 ○ 피고소인 김 △ △ (주민등록번호:○ ○) ○시 ○구 ○동 ○번지 ○병원 이 △ △ (주민등록번호:○ ○) ○시 ○구 ○동 ○번지 ○병원 고 소 취 지 피고소인은 고소인에...

민원행정서식 > 농림축산식품부

<○,○번> <○,○번> □ 허가신청서 동물병원개설 □ 신 고 서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 명 칭 소 재 지 대 표 자 대표자의 주민등록번호 ② 동 물 병 원 명 칭 개 설 장 소 (전화 :)개 설 일 년 월 일 ③ 진 료 수 의 사 성 명 한 글랍니다....

생활서식 > 자기소개서

자기소개서 예문 코디네이터 자기소개서 예문 코디네이터 안녕하십니까. OO입니다. ○OO년 말 친구를 통해 코디네이터란 직업을 처음 알게 되었습니다. 경력이 없지만 운이 좋게 비만클리닉에서 코디네이터로 근무를 하게 되었고, 물론 저의 부족함도 많이 깨닫게 되었습니다. 비만 클리닉에서는 병원 오픈 전부터 교육을 받으면서 습니다....

민원행정서식 > 보건복지부

노인전문병원허가신청서 노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인()명, 의료기사()명, 종업원()명 입원실 실 설치자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 개설예정일...관리의료인 성 명 주민등록...

민원행정서식 > 보건복지부

응급처치처치기록지 처치기록지 등록 ○; ○; ○; ○; <<앞 <<뒤 응급구조사 출동상황 및 응급처치기록지 응급정도 긴급 ...

법률서식 > 행정소송

소장(유족급여부지급처분취소청구) [서식예 ○] 유족급여부지급처분취소 청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) ...

회사서식 > 계약서서식

구내식당 및 구내매점계약 일반조건 구내식당 및 구내매점계약 일반조건 제주대학교병원장을 갑이라 하고 구내식당 및 구내매점 계약자를 을이라 하여 제주대학교병원 구내식당 및 구내매점계약 일반조건을 다음과 같이 정한다. 제○조 (대상 및 범위) ① ○;을 ○;은 환자급식 및 직원급식에 필요한 기술 및 인력 등을 제공하여 본 주대학교병원...

법률서식 > 채권/채무

○ 지불이행각서(생플○) 지 불 각 서 환 자 명:주민등록번호:주 소:전화번호:금 액:금 원정 (￦ 원정) 지급기일:년 월 일 진료구분:입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○.래...

법률서식 > 행정소송

소장(전공상불인정처분취소청구) [서식예 ○] 전공상불인정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 ...

법률서식 > 행정소송

소장(전공상불인정처분취소청구) [서식예 ○] 전공상불인정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 ...

법률서식 > 행정소송

소장(유족연금지급비대상결정처분취소청구) [서식예 ○] 유족연금지급비대상결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편 ...

건설서식 > 건축인가/허가

건설기계 조종사면허증발급신청서 [별지제○호서식] (앞면) 건설기계조종사면허증발급신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①성 명 ② 주 민 등 록 번 호 ③주 소 국 가 기 술 자 격 ④종 목 및 등 급 ⑤등 록 번 호 ⑥면 허 종 류 건설기계관리법 제○조 및 같은법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 건설기계조종사면허증 호...

건설서식 > 노무/인원관리

적성검사 신청서 [별지제○호서식] (앞면) 적 성 검 사 신 청 서 처리기간 즉 시 신 청 인 ①성 명 ② 주 민 등 록 번 호 ③주 소 ④전 화 번 호 ⑤면 허 번 호 ⑥면 허 일 ⑦건 설 기 계 명 ⑧면 허 관 청 명 건설기계관리법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 구화...

법률서식 > 가사

피미성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 사건본인이 ○. ○. ○. ○병원에서 ○ 시술을 받는 것에 대하여 미성년후견인이 사건본인을 대신하여 동의하는 것을 허가한다. 라는 심판을 )...