(뒷 면) 장기복무제대군인등의보호신청서 처리기간 ○일 성 명 주민등록번호 주 소 (☎ )군 별 전역시계급 군 번 병 과 복무 기간 입 대 일 제대(전역)일 복무기간 년 개월 참전부대명 참전기간 참전지구 상 훈 가족 관계 배우자, 자녀 명, 부, 모, ... 전 · 답 의료보험 □공무원·교직원 □직장 □지역(월보험료: 원) □의료보호·의료부조 임 야 ...
(뒷 면) 장기복무제대군인등의보호신청서 처리기간 ○일 성 명 주민등록번호 주 소 (☎ )군 별 전역시계급 군 번 병 과 복무 기간 입 대 일 제대(전역)일 복무기간 년 개월 참전부대명 참전기간 참전지구 상 훈 가족 관계 배우자, 자녀 명, 부, 모, ... 주야 졸업(중퇴)년도 중퇴이유 국민학교... 중퇴이유 국민학교... 의료보험 기재번호 중학교...고등학교...입 사...비 고 대학교...퇴직·해고...대학원...사 망...입 사 전 ...
【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한...청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail :@대 표 자 수령희망은행 및 계좌번호 은행 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 재활보조기구 청구건수 청구금액 년 월분 외 명에 대한 후유증상관□□...
퇴직예정증명서 제 OO 호 퇴 직 예 정 증 명 원 성 명 주민등록번호 주 소 퇴 직 시 소 속 퇴 직 시 직위및직급 퇴 직 예정 년 월 일 ○OO년 O월 O일 퇴 직 사 유 위 사실을 증명하여 주시기 바랍니다. ○OO년 O월 O일 위원인:O O O (인) OO교육청교육장 귀하 위의 사실을 증명합니다. ○OO년 O월 ...
피보험자자격취득신고서 (별지 제○호서식) 피보험자자격취득신고서 사업장 명칭 관리번호 ... 필히 기록하시기 바랍니다. 의료보험 법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와같이 피보험자자격취득을 신고합니다. ○OO... 신고인(사용자)(인) 서울제○지구 의료보험 조합 귀하 구 비 서 류 ○.주민등록표등본(외국인등록표등본 또는 외국인등록증 사본) ○부 ○. 호적등본 ○부 (주민
근로자생활안정자금 융자신청서 〔별지 제○호 서식〕 (근로자 신청용) (앞 쪽) 근로자생활안정자금융자신청서 ※ 기재요령은 뒤쪽을 참조 하십시요. 처리기한 신청일 익월○일까지 Ⅰ. 근로자(신청인) 관련사항 ○. 융자종류 □ 의료비 □ 혼례비 □ 장례비 □ 노부모요양비 □ 임금체불생계비 ○. 신청구분 □ 최초 신청 □ 과거 융처리기한...
수입금액명세섭 [별지 제○ ○호 서식] (○.○.○. 개정) 수 입 금 액 명 세 서 (단위: 천원) 구 분 월 별 계 기 타 계 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ※ 업종별 수입금액을 원천별로 구분작성 하여 주십시오. 예시: ○; 도매 농산물사업자의 경우:품목별로 구분 작성 ○; 의료업자월...
퇴직증명서 제 호 퇴 직 증 명 서 성 명 한글 주민등록번호 한자 주 소 퇴 직 당 시 소 속 퇴 직 당 시 직급 (직위) 퇴직 년월일 퇴 직 사 유 위의 사실을 증명합니다. 담당부서 책 임 자 담 당 자 연 락 처 ○OO년 O월 O일 (주)OOOO 인
퇴직증명서 제 호 퇴 직 증 명 서 성 명 한글 주민등록번호 한자 주 소 퇴 직 당 시 소 속 퇴 직 당 시 직급 (직위) 퇴직 년월일 퇴 직 사 유 위의 사실을 증명합니다. 담당부서 책 임 자 담 당 자 연 락 처 ○OO년 O월 O일 (주)OOOO 인
외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○...등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ₩ 선납입액 ₩ 본인실부담액 ₩ 감액신청액 ₩ 감액승인액 ₩ 감 액 율%부 장 감 액 ... 처부모 ,친정부모 (타 의료보험 증 소지자) 존비속 (타 의료보험 증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용역직원의 배우자, ...
병원입원진료비 감액신청서 입원진료비 감액신청서 ○...(등록번호 :)환 자 명 진료과 환자구분 병 실 호 원 장 입 원 일 ○...퇴 원 일 ○.. .(일간) 본인총부담액 ₩ 입 금 액 ₩ 본인실부담액 ₩ 감액신청액 ... 처부모 ,친정부모 (타 의료보험 증 소지자) 존비속 (타 의료보험 증 소지자) (MRI, 초음파) 용역직원의 배우자, 직계 본교학생 ...
직장가입자자격상실?퇴직시보수총액통보서 ※ 건강보험 직장가입자 자격상실의 경우에만 작성합니다. (제○쪽 앞면) 사 업 장 (기 관) 기 호 직장가입자자격상실 ○;퇴직시보수총액통보서 ○ 단위사업장명:○ 작성자:명 칭 ① 연번 ② 증번호 ③ 성 명 ④ 주민등록 번 호 ⑤ 자격취득 (변동)일 ⑥ 퇴직 (상실)일 퇴 직 (상실) 입자자격상실...
퇴직증명원 퇴 직 증 명 원 주 소 퇴직당시 소 속 계 급 성 명 생 년 월 일 재 직 기 간 자...지.. .(년 월간)용 도 위와 같이 증명하여 주시기 바랍니다....신 청 인 (인) 종 제 호 상기와 여히 증명함 년 월 일 서 울 특 별 시 지 방 경 찰 청 장
의료업자 수입금액검토표 (일반병의원 ○;한의원 공통) ○.기본사항 ①사업자등록번호 ②상호 ③성명 ④주민 등록 번호 ⑤병과 ⑥업종코드 사업장 시 설 ⑦진 료 실()㎡ 인원 현황 ⑫고용의사()명 ⑧수 술 실()㎡ ⑬외래의사()명 ⑨병 실()㎡ ⑩병상()개 ⑭간 호 사()명 ⑪대기실외()㎡ ⑮기 타()명 ○.총수입금액 및 차이설...
생활안정대부 생활안정대부,의료비,차량구입비,수혜대부(일반대부) 구 분 주민등록번호 성 명 상환 퇴직만기 일시상 회수 전 월 당 월 증 감 환 전출입변동일, (/) 기관명 합 계 인 원 금 액
고용보험산전후휴가급여등신청서 [별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 고용보험산전후휴가급여등신청서( 회차) 처리기간 ○일 급여신청구분 ○. 산전후휴가 ○. 유산·사산휴가 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화 :)(E mail:, 휴대전화 :)④출산일(출산예정일, 유산·사산일) ⑤영아의 주민등급여신청구분...
[별지 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험 년 분기 건설근로자퇴직공제부금지원신청서 처리기간 ○ 일 ①부금지원신청대상 근로자수 개 ②지 원 일 수 개 ③○일 퇴직공제부금 원 ④지원금 신청액 원 ⑤계 좌 번 호 (예금주 :)⑥신청인 전화번호 고용보험법시행령 제○조의○제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○자수...
퇴직금중간정산영수증 퇴직금 중간정산 영수증 성 명 퇴직금 중간정산 금액 부 서 퇴직금 중간정산일 입 사 일 퇴직금 중간정산 지급일 위의 사원에 대한 퇴직금 중간정산을 하여 상기와 같이 지급하였음을 증명합니다. ○년 ○월 ○일 (주)○ 대표이사 귀하
의료보호대상자증명서 〔별지 제○호서식〕 〈개정 ○.○.○〉 의료보호대상자증명서 발급번호:보 호 기 관 기 호 보호 기관명 세대주 성 명 보 호 종 별 ○ 종 ㆍ ○ 종 주민등록번호 진 료 지 구 주 소 부 양 가 족 성명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 위 사람은 의료보호법시행규칙 제○종...