진료 기록부 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 7)
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진료 기록부 문서 양식 리스트
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부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여
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자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 퇴원후 투 약 일 수 외래진료 일수(○) 외래투약 일수(○) (○)과 (○) 의 중복 일 수 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 자격상실 당시 요양을 담당
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것은 무효 입니다. * 이 계산서는 재발행되지 않습니다. * 이 계산서는 소득공제 납입증명서로 사용할 수 있습니다. * 이 진료비에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ○원장 외래진료예약증(영수증) 공 급 자 사 업 자 등 록 번 호 ○ ○ ○ 상 호
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를 위한 법적조치에 이의가 없음. ⑶ 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손하였을 때에는 이의 없이 변상하겠음. ⑷ 진료상 발생하는 모든 문제와 수술 또는 수술후에 일어나는 모든 문제에 대해 병원측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원측에
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장소 ⑥계 좌 번 호 ⑦변경전의거래은행및계좌번호 ⑧변 경 사 유 상기와 같이 계좌를 □개설 □변경 하였으니 본인에게 지급될 □진료비 □보험금 □반환금 을 위 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 지역본부 ○;지사장 귀하 구비서류
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의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 ※비고 ○. 보장구처방전은 등록장애인이 의료급여로 보장구를 지급받고자 하는 경우 진료담당의사로부터 의료급여기준에 따라 무상으로 교부됩니다. ○. 구입한 보장구는 진료담당의사로부터 반드시 보장구검수확인을 받아야
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온도계 점검 기록표 온도계 점검 기록부 점 검 년 월 일 소 속 검사실 온 도 계 명 막대형 초자, L자형 초자, 디지탈 수 석 기 사 기 타
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주류판매기록부 [별지 제○호 서식] (○.○.○. 신설) 주 류 판 매 기 록 부 판매일자 구 입 자 인 적 사 항 구 입 주 류 수 량
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학생신상기록(입학지원서겸용) 학생 신상기록(입학 지원서 겸용) 이름 장애명 입학 시기 등급 주소 연락처 집 전화 핸드폰 E 메일 비상연락
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수질검사기록부 [별지 제○호서식] 수 질 검 사 기 록 부 수질검사결과 지하수 이용현황 지하수위 측정결과 검사일자 검사결과 검사자 (기관
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판매 송장 기록
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기록|일일 웨이트 트레이닝 기록
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기록|치수/체중 기
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결혼식 초대 기록
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비디오 게임 기록
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주간 출석 기록
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직원 교육 기록
조회수: 56 | 다운로드: 176
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직원 근태 기록
조회수: 745 | 다운로드: 1120
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의무기록 열람 및 사본신청 위임장 의무기록 열람 및 사본신청 위임장 본인의 의무기록 열람 및 사본 발급을 아래의 사람에게 위임합니다.
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [처방전] 처방전은 누구에게 제출하나요?
- 약국에 제출하여 약을 조제받으며, 일부 경우에는 보험청구나 진료기록 보관용으로도 사용됩니다.
- (Q) [진료기록부 (한의원차트)] 진료기록부(한의원차트)는 어떤 용도로 사용되나요?
- 한의원에서 환자의 진료 내용, 치료 내역, 증상 변화 등을 기록하고 지속적인 의료관리를 위해 사용하는 기본 서식입니다.
- (Q) [동물병원 진료기록부] 동물병원 진료기록부는 누구에게 제출하나요?
- 진료 병원 내 기록용으로 보관되며, 타 병원 이관 시 보호자의 요청에 따라 사본을 제출하거나 공유합니다.