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민원행정서식 > 동사무소관련서식

민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 의료보호대상자 증명서 발급번호:보 호 기 관 기 호 보호기관명 세 대 주 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ○;의료부조 ○;행리 주민등록번호 진 료 지 구 주 소 서울특별시 구 동 번지 호( /)부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번○종...

회사서식 > 4대보험

의료보험증(재교부,기재사항변경)신청서 [별지 제○호서식] 기재사항변경 의료보험증[] 신청서 재 교 부 의료보험증번호 피 보 세 험 대 자 주 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 기 변 재 경 사 사 항 유 변 경 전 변 경 후 재 신 교 청 사 부 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의거하여 기재하시기 바랍니다.)...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관(의원,치과의원,한의원,조산원,안마시술소) 개설 신고필증 재교부 신청서 의원 ○;치과의원 ○;한의원 ○; 의료기관( )개설신고필증재교부신청서 조 산 원 ○;안마시술소 ○. ... 관인날인→증서교부 근거 법규 의료법 제○조, 의료법 시행규칙 제○조 구비 서류 ○. 신청서 ○통 ○. 분실사유설명서 처리 요령 및 유의 사항 의료기관 개설신고대장 확인하여 재교부

회사서식 > 인사/노무

퇴직자채무및채권변제 퇴직자채무 및 채권변제확인서 퇴직일자:○ 년 월 일 성 명: ○; ○; 직 급: 부서명: 사 번: 현주소(연락처) (TEL :)○. 채 무 사 항 해 당 부 서 항 목 처 리 사 항 항 목 처 리 사 항 인 사 부 주 택 융 자 금 의 료 비 상 호 부 금 가 계 수 표 사 우 회 융 자 의료보험카드...

민원행정서식 > 보건복지부

보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 보호기간 연장승인신청서 일련번호:처리기간 ○ 일 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 부산광역시 구 동 번지 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보 호 연장신청기간...～.. .( 일간) 병력및증상 연장사유 의료보호법시행규칙역시...

민원행정서식 > 생활민원

의료법 인설립허가신청서 [별지 제○호 서식] 의료법 인설립허가신청서 처 리 기 간 시 ㆍ 도: ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 전 화 번 호 법 인 ⑤ 명 칭 ⑥ 소 재 지 ⑦ 전 화 번 호 ⑧ 대 표 자 성 명 ⑨ 대 표 자 주민등록번호 ⑩ 주 소 의료법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 법인설립을 신청하오니 ... 명 의료법 인 설립허가 신청안내 처리부서 의 약 과 사무내용 비영리 ...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대표자) 주민등록번호 ②의 료 기 관 명 칭 의료기관종별 소 재 지 ③휴 업 기 ... 년 월 일 의료법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 ...

회사서식 > 4대보험

원격지의료보험증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지의료보험증발급신청서 의료보험증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 원격지증 교부대상자 연번 성 명 주민등록번호 관 계 진 료 지 역 신 청 사 유 (타지역 부양, 취학, 양육,기타)의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 원격지의료보험증격지증...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관허가사항변경신고서 의료기관(이전·명칭·구조) 허가사항 변경신고서 처리기간 ○일 개 설 장 소 ... 호 위와 같이 의료법 시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 장소이전 명칭, 시설구조를 변경코자 이를 신청합니다. 년 월 일 주 소 신 청 인 (서명 또는 인) 전화번호 보건소장 귀하 구비서류 ○. 신청서 ○통 ○. 개설허가증 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 식품의약품안전청

의약품.의료용구.위생용품 제조업소의 영업소 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) □ 의약품 □ 의료용구 제조업소의 영업소 등록신청서 □ 위생용품 처 리 기 간 ○일 제 조 소 허 가 번 호 허가연월일 명 칭 전 화 번 호 소 재 지 대 표 자 의 성 명 주민등록번호 영 업 소 명 칭 소 재 지 관리약사또는 한약사 성 명품...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관신고사항변경신고서 의료기관(이전·명칭·구조)신고사항 변경신고서 ... 호 위와 같이 의료법 시행규칙 제○조 규정에 의하여 장소이전, 명칭시설구조를 변경코자 이를 신고합니다. 첨부서류 ○. 신청서 ○통 ○. 개설신고필증 ○. 시설개요서 ○부 년 월 일 주 소 신 청 인 (서명 또는 인) 전화번호 보건소장 귀하 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

- 변 경 후 의료법 시행규칙 제○조의○ 제○항 및 제○조의○ 제○항의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 울산광역시 북구보건소장 귀하 ※ 구비서류 ○. 개설신고의 경우 가. 개설하는 자가 법인인 경우에는 법인설립허가증 사본 ○;등기부등본 ○;정관 및 사업계획서 (정부투자기관 및 의료법 인인 경우에는 법인등기부등본에 한합니다)각○부 나. 개설하는 자가 의료인인 경우에는 면허증 사본 ○부 다. 건물평면도 및 그 구조설명서 ○부 라. 진료과목 및 진료과목별 시설 ○;정원 등의 개요설명서 ○부 마. ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

별지 제○호의○ 서식 ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료기관의 명칭 소재지 의료기관장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙접수일...

세무회계서식 > 소득세

[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ③상호 ④사업자등록번호 ○.() 년도 의료기관별 의료비 납부내역 ⑤의료기관 명칭 ⑥사업자 등록번호 ⑦납부금액 ⑧소득공제 대상액 총 계 「소득세법 시행규칙」 제○조제○항에 따③상호...

민원행정서식 > 보건복지부

위생분야 종사자 건강진단 지정 의료기관 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인...

민원행정서식 > 4대보험

의료보험적용사업장통보서 [별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자성명 적용 해당일자 사무소 또는 사업소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험대상자수 사 업 내 용 평균임금 본 사업장은 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험용자성명...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 의료기기 임상시험계획변경승인신청서 처리기간 ○일 신청인 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 제조(수입)업소 ④명칭(상호) ⑤업허가번호 ⑥소재지 ⑦임상시험계획승인번호 ⑧제품명(품목명 및 형명) ⑨분류번호(등급) ⑩제조원 및 소재지 (수입 또는 제조공정 전부 위탁의 경우) 제조(수입)업소...

회사서식 > 4대보험

의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증(재 교 부 기재사항변경)신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제호...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호서식] (앞쪽) 진폐 □ 제○차 □ 제○차 건강진단기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 ① 의료기관명 (전화번