병원 장애인증명서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 10)
병원 장애인증명서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "병원 장애인증명서" 관련 무료 서식 목록의 10페이지입니다.
병원 장애인증명서 문서 양식 리스트
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금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을
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제○조의 규정에 의한 수 수 료 교부신청자 ○. 사진(○.○×○.○㎝) ○매 항공법시행규칙 ○. 건강진단서(종합병원 또는 건설교통부 제○조 별표 ○ 장관이 지정한 의료기관에서 ○개월이내 └ 에 발행한 것) ○부 ○ 항공법시행규칙
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대 상 자 생활보호법에 의한 증명서류 국가유공자와 그 유족 및 가족 국가유공자등예우및지원에관한법률에 의한 증명서류 장 애 인 장애인복지법에 의한 등록장애인 증명서류 (장애인수첩으로 확인할 수 없는 경우에 한함) 학생(기능대학학생 포함, 대학원생 제외) 소속
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민 원 행 정 과 사 망 증 명 원 주 소 구 동 가 번지 호 ( 통 반) 성 명 성 별 생년월일 ( 세) 위의 사망자는 귀병원에서 아래와 같이 사망하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. ○. 사망년월일 년 월 일 시 ○. 사망장소 서울특별시 구 동 번지
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명 주민등록번호 성 별 남 여 주 소 □자택,□전세,□월세 근 무 처 전 화 번 호 자택 : 회사 : ○. 약정내용 ⑴ 귀 병원에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 의사 및 간호사(또는 직원)의 정당한 지시에 순응하겠음. ⑵ 입원료 기타 제 요금이
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OOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화번호 : OOO OOOO OOOO ) 출 신 학 교 OOOO학교 졸업일자 장애인복지법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 의지 ○;보조기기사자격증의 교부를 신청합니다. ○OO 년 O
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주 소 장애종류 및 등 급 보조기구 제조 ○;수리 내 역 보조기구종류 비용청구금액 천원 보조기구 수리 부위 소요비용 산출내역 장애인복지법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 재활보조기구의 교부(수리)비용 지급을 위와 같이 청구합니다. ○OO 년
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전담의사 또는 공익법무 관에 편입됨을 동의합니다. 년 월 일 출원인 (서명 또는 인) 병무청장 귀하 첨부서류 : 신체검사표(군병원장 발행) ○부 수수료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○. 개정승인 (일반용지 ○g/㎡)
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학내전산상 및 서비 유지보수확인서 학내전산망 및 서버 유지보수 확인서 장애접수 접수번호 일 시 기 관 명 성 명 장애장비 접수내용 장애처리 담 당 자 완료일시 장애장비 모 델 명 처리내용 확 인 자 직 급 : ○ 성 명 : ○ ○ ○ (서명) 상기와 같이 조치 완료되어 SYSTEM이 정상적으로 작동됨을 확인함. ○년 ○월 ○일 ○ ○ ○ ○ 학 교 장 (직인) ※ 확인자는(각급학교)는 필히 자필로 서명할 것. ※ 각급 학교에서는 공람 ○;결재 ...
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전담의사 또는 공익법무 관에 편입됨을 동의합니다. 년 월 일 출원인 (서명 또는 인) 병무청장 귀하 첨부서류 : 신체검사표(군병원장 발행) ○부 수수료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○. 개정승인 (일반용지 ○g/㎡
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○. 업무개요 ○ 근거법령 : 항공법 제○조 및 동법시행규칙 제○조 ○ 분류번호 : ○ ○, ○ ○ 담당부서 : 항공안전본부 항공교통기획팀(연락처 : ○ ○ ○) ○ 접수처리(○일) 접수 및 처리기관 : 항공안전본부 또는 지방항공청 ○. 업무 흐름도 신고인 처리기관 지방항공청, 관할 시 ○;도 신고서작성 제출 ▶ 접수 ▼ 검토 ▼ 처리 ○. 신청인 구비서류 및 수수료 ○ 구비서류 (○) 도면 : 항공장애등의 종류·수량 및 설치위치가 포함된...
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세대별 주민등록표상에 배우자 또는 직계존비속 ○;비속으로 이루어진 세대의 세대주를 말한다. 다만, ○세 이상인 직계존속 또는장애인복지법 제○조의 규정에 의한 장애인(이하 “
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명칭 사업자등록번호 인 적 공 제 기 본 공 제 추가공제(해당란에 “○”표시) 구분 관계 성명 주민등록번호 주소 경 로 자 장애인 부녀자 ○세 이하자 ○～○세 ○세이상 본인 본인 배우자 배우자 부양 가족 부 모 자녀 자녀 ( )년 귀속 연말정산의 경우 자
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보장구검수확인 (간략히 기술할 것) 검수확인자 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 ※비고 ○. 보장구처방전은 등록장애인이 의료급여로 보장구를 지급받고자 하는 경우 진료담당의사로부터 의료급여기준에 따라 무상으로 교부됩니다. ○. 구입한 보장구는
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자 ② ( ) 전역예정장병⑦ ( ) 농업인 ③ ( ) 비진학청소년⑧ ( ) 주부 ④ ( ) 국민기초생활보장수급대상자⑨ ( ) 장애인 ⑤ ( ) 모자보호대상자⑩ ( ) 갱생보호자 이므로 정부에서 실시하는 “고용촉진훈련” 대상자로 확인 ○;추천합니다. 년월일
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장 ○;군수 ○;구청장(자치구의 구청장에 한한다)에게 신고를 하여야 합니다. 다만, 한국산업인력공단이 하는 직업소개 또는 한국장애인고용촉진공단이 장애인을 대상으로 하는 직업소개는 신고를 하지 아니하고 무료직업소개사업을 할 수 있으며, 초 ○;중등교육법 및
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원) 소 득 자 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③최종근무처 ④ 주 소 가족사항 외국납부세액 ⑤ 배우자 ⑥ 부양가족 ⑦ 경로자 ⑧ 장애인 ⑨ 부녀자 ⑩소 득 공 제 신고서 제출일 ⑪ 납세국명 ⑫납부일 ⑬납세액 ⑭ 세액공제 ⑮ 신청서 ○세 이하 ○(○)세 이상 외
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원) 소 득 자 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③최종근무처 ④ 주 소 가족사항 외국납부세액 ⑤ 배우자 ⑥ 부양가족 ⑦ 경로자 ⑧ 장애인 ⑨ 부녀자 ⑩소 득 공 제 신고서제출일 ⑪ 납세국명 ⑫납부일 ⑬납세액 ⑭ 세액공제 ⑮ 신청서 ○세 이하 ○(○)세 이상 외화
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월일 본 적 주 소 TEL 종 교 취미 특기 결혼여부 기혼 ○;미혼 주 거 자가 ○;전세 ○;월세 ○;하숙 ○;자취 ○;기타 장애인 여부 대상 ○;비대상 성 명 관 계 직 장 명 직 위 주 소 호 주 추천인 자 격 면 허 취득일자 자 격 명 칭 급 류 면
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