원격진료 입법 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 7)
원격진료 입법에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "원격진료 입법" 관련 무료 서식 목록의 7페이지입니다.
원격진료 입법 문서 양식 리스트
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의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방사선사의 면허증 사본 각 ○부 ○. 병리검사실, 엑스레이 촬영실, 진료실 및 대기실등의 시설조서 ○부 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청안내
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편도비대 : 평상시에는 별 문제가 없으나 자녀가 코를 심하게 곤다거나 잠잘 때 숨이 자주 끊어지는 증상이 나타나면 이비인후과 진료를 바랍니다. ※ 의문사항은 보건교사 ○(☏ )으로 연락주세요. ※ 병원진료 후에는 간단하게 진료내용을 적어서 아동편에 보
조회수: 85 | 다운로드: 215
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요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
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요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
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위 임 장 위 임 장 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 : 위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모
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년 월 일 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야 간 ( 공 휴 일 ) 진 료 야간[ ] 휴일[ ] 항 목 금 액 진 료 비 총 액 (○)+(○)+(○) [ ] 본 인 부 담 금 (○) [ ] 공 단 부 담 금 (○) [ ] 비급여 및 전액본인부담 (○) [ ] 총 수 납 금 액 (○)+(○) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명) ...
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O구 OO동 OO번지 전 화 번 호 :OOO OOO OOOO 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : ○OO년 O월 O일 진료구분 : ○; 입 원 ○; 외 래 ○; 응급실 본인은 위 환자가 ○대학교 의과대학 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용
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지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 ○ 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여
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상의 상담은 해당 담당자와의 전화와 이메일 교신에 한합니다. (담당자이메일 : / 당사 게시판의 글게재는 일체 불허함) ○. 원격지에서 접수하실 경우에도 구매대행 요청서는 필히 접수하셔야 합니다. 친필 사인을 꼭 기입하시고, 팩스로 접수해주시기 바랍니다.
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전화와 이메일 교신에 한합니다. (담당자이메일 : asd@hanmail.net / 당사 게시판의 글게재는 일체 불허함) ○. 원격지에서 접수하실 경우에도 구매대행 요청서는 필히 접수하셔야 합니다. 친필 사인을 꼭 기입하시고, 팩스로 접수해주시기 바랍니다.
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○.신고피부양자합계 피 부 양 자 ○. 성 명 ○. 주 민 등 록 번 호 ○. 관계 부호 ○. 취득. 상실 ★ 취득 요건 ★ 원격 코드 ○. 현 주 소 ★ 지역 조합 기호 ★ 현주소부호 ★ 인접 지역 부호 년 월 일 사유 부호 ○.종전소속조합명(조합기호)
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알수 없는 경우) ○. 기타 피부양자 인정기준에서 특별히 요하는 서류 ○. 보험료 감면시는 사유서 및 증빙서류각 ○부 ○. 원격지 피부양자의 경우는 워격지증 교부 신청서 및 해당자의 주민등록등본 각○부 ○. 피부양자가 있는 피보험자만 작성 * 필히 한글
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