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사업장 명칭 피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서 번호 피 보 험 자 증번호부여 자격취득일 . . . 표준 점수 월액 보 수 월 액 기본급 성 명 부서·직책 등급 주민등록번호 전화번호 보험료감면부호 분만부호 주 소 (전화 : ) 근무지 계 종전의료보험 조합명 : 기호 : 증번호 : 사업장 : 자격취득/상실일 : 피부양자수 계 남 여 피 부 양 자 연 번 성 명 주 민 등 록 번 호 관계 부양인정 번호 주 소 분만 부호 직 업 (현직장 명칭) 종 전 조 합 확 인 ※ 조합명 직장명 자 격 상실일 ※ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 첨부서류 ○. 주민등록표 등본 ○부 ○. 호적등본 ○부(주민등록등본만으로는 피부양자 인정조건을 알수 없는 경우) ○. 기타 피부양자 인정기준에서 특별히 요하는 서류 ○. 보험료 감면시는 사유서 및 증빙서류각 ○부 ○. 원격지 피부양자의 경우는 워격지증 교부 신청서 및 해당자의 주민등록등본 각○부 ○. 피부양자가 있는 ...피보험자만 작성 * 필히 한글로 기재 사용자 확인 인 년 월 일 피보험자 인