의료기관 개설 변경신고 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 80)
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의료기관 개설 변경신고 문서 양식 리스트
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. . . . . 을 . . . . . . . 으로 인적 사항 ⑦주민등록 번 호 ⑧성 명 면허 사항 ⑨종 류 ⑩번 호 ⑪교부기관 ⑫교부일 ⑬면허일
조회수: 26 | 다운로드: 182
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mm×○mm ○. ○. ○. 개정 (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 폐수배출시설 및 방지 시설의 가동개시 신고안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 산업환경과 서울특별시 환경관리실 수질보전과 환 경 부 수질보전국 산업폐수과 사무 내용 사업자는 배출시설 또
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제○호 서식】 제조소등의 □ 위치 □ 제정 □ 변경 □ 품명 의 변경허가신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ① 성명(법인 또는 기관명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 위 치 ( 장 소 ) 구 동 가 번지 호 시 군 면 ⑤ 설 치 장 소 의 지 역 별 방 화
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첨 제○호 서식】(개정 ’○. ○. ○) (앞 면) 예방규정 □ 제정 □ 변경 인가신청서 처리기간 ○ 일 ① 성 명 (법인또는기관명) ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 위 치 및 상 호 ⑤ 제 조 소 등 의 구 별 ⑥ 위험물의유별품명최대수량 지정수량의 배 ⑦
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원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한 : . . . 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진료구분 입 원 통
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배출시설변경신고서 [별지 제○호 서식](개정 ○. ○. ○) 허가번호 □대 기 □폐 수 배출시설 변경신고서 □소음·진동 처리기간 ○일 제
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외국인기업전용단지 지정(변경) 신청서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 외국인기업전용단지 지정(변경) 신청서 신 청 인 기 관 명
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인 신청명세 H S K 번 호 품 명 당초 수입물량(톤) 수입신고일자 (신고필증번호) ○ . . (제 호) 수 입 단 가 용도변경물량 (톤) ⑧ 사용용도 변경전 변경후 ⑨ 용도 변경 사유 ⑩ 기타 참고 사항 염관리법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○
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○조의 규정에 의하여 위와 같이 산업용지 및 공장등을 임대하고자 신고합니다. 년 월 일 신청인(임대인) (서명 또는 인) 관리기관 귀하 ※ 구비서류 ○. 임대사유서 ○부 ○. 임대계약서 사본 ○부 ○. 토지 또는 건물의 등기부등본 ○부 수수료 없 음 위와
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○조의 규정에 의하여 위와 같이 산업용지 및 공장등을 임대하고자 신고합니다. 년 월 일 신청인(임대인) (서명 또는 인) 관리기관 귀하 ※ 구비서류 ○. 임대사유서 ○부 ○. 임대계약서 사본 ○부 ○. 토지 또는 건물의 등기부등본 ○부 수수료 없 음 위와
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인증받은 자의 지위승계신고서 (별지제○호서식) NO ○ 인증받은 자의 지위승계 신고서 처리기간 ○일 신 고 자 ① 기관(업체)명 ② 소 재 지 ③ 전 화 번 호 ③ 대표자 성명 ⑤ 주민등록번호 인증품목 (인증받은자에 한하여 기재) ⑥ 인 증 번
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O. O. O. (O일간) 흉부엑스선사진의상 심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. ○OO 년 O 월 O 일 의료기관명 담당의사 성명 O O O ○; ○; 휴 업 급 여 ○ 일 휴 업 급 여 원 지급일수 일 청 구 액 원 진폐의예방과진폐
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③ 주 소 주 된 근무지 ④ 법인명또는상호 ⑤ 대표자성명 ⑥ 사업장소재지 ⑦ 입 사 일 년 월 일 ⑧ 퇴 직 일 년 월 일 변경후 주 된 근무지 ⑨ 법인명또는상호 ⑩ 대 표 자 성 명 ⑪ 사업장소재지 ⑫ 입 사 일 년 월 일 ⑬ 퇴 직 일 년 월 일 종
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 비디오물시청제공업 변경등록신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ②주민등록번호 (외국인등록번호) ③ 주 소 (전화 : ) ④ 등 록 번 호 ⑤
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④군 번 질┼┼┼┤ 병 ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ┼┼┤ 자 ⑦주 소 ⑧소집 일시 ┼┤ ⑨가료를 받고자 하는 의료시설 ┼┤ ⑩ 참 고 사 항 ┤ 병역법 제○조 및 병역법시행령 제○조의 규정에 의하여 가료를 받고자
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호 주 소 본 적 조사 내용 장 애 명 장애부위 및 장애정도 장애원인 장애발생 시 기 장애종별 및 등 급 등록일자 년 월 일 의료기관명 진단일자 년 월 일 검진의사 소 견 조 사 자 의 견 위와 같이 장애사실을 확인합니다. 년 월 일 조사자 병 무 담 당
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└ ○. 보충역편입사유가 소멸되었음을 입증할 수 있는 서류 ○부 ○. 병적증명서 ○부 ○. 병원급이상의 의료기관이 발급하는 건강진단서(군인사법 제○조의 규정에 의한 연령정년을 초과하지 아니한 사람에 한한다) ○부 ┗┛ ○ ○
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같이 청구합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구업체 OOOO (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류 : 의료기관의 확인서 ○부(재활보조기구가 처방대로 제조 ○;수리되었는지의 여부가 표시되어 있어야 합니다) 수 수 료 없 음 ○㎜×○㎜
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품목제조보고사항변경보고서 [별지 제○호서식] 품목제조변경사항변경보고서 보고인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 영업소 ④ 명칭(상호) ⑤ 소
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