의료비 부담 명세서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 17)
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의료비 부담 명세서 문서 양식 리스트
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○점당 ○점당 ○점당 ○점당 ○매당 ○매당 ○매당 ○매당 ○매당 ○매당 ○원 ○원 ○원 ○원 ○원 ○원 ○,○원 또는 재료현품부담 ○,○원 또는 재료현품부담 ○,○원 또는 재료현품부담 ○,○원 또는 재료현품부담 ○,○원 또는 재료현품부담 ○,○원 또는 재
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소장(도로수익자부담금부과처분 취소청구) [서식예 ○] 도로수익자부담금부과처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○
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때에도 동일하다. ② 위 ①항의 정도에 미치지 않는 훼손인 경우는 그 정도에 따라 대금을 감액한다. 제○조[제한권 소멸과 비용부담] ① 갑은 을에게 제○조 제○항의 소유권이전등기신청 시까지 아래 건물에 대한 저당권, 임차권 기타 일체의 담보권, 이용권,
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찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사 료 본인부담액 ① ③ 이학요법료 공단부담액 ② 정신요법료 진 찰 료 마 취 료 선 입 원 료
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명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
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명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))
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필요한 일체의 서류를 을에게 교부한다. ② 매매물건의 소유권이전등기신청의 취득세, 등록세 및 변호사(법무사)의 보수는 을이 부담한다. ③ 매매물건의 소유권은 제○조에 의거 을이 매매대금을 완불했을 때 갑에게서 을에게로 이전한다. 제○조[부동산의 인도]
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도 동일하 다. ○. 위 ○항의 정도에 미치지 않는 훼손인 경우는 그 정도에 따라 대금을 감액한다. 제○조【제한권 소멸과 비용부담】 ○. 갑은 을에게 제○조 제○항의 소유권이전등기신청시까지 아래 건물에 대한 저당권, 임차권 기타 일체의 담보권, 이용권,
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준수하고 "갑"의 안전관리자의 지시에 순응하여야 하며, 필요한 개인 안전장구를 "을"의 부담으로 구입 반드시 착용하여야 한다. ○. 공사용 가설사무실, 창고, 숙소등 : 장소만 제공( ), 가설재만 제공( ) &quo
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자발생 하자원인분석 및 보수계획 접수일자 내용 시공업체 하자원인 보수방법 시행자 공종 규격 단위 수량 단가 금액 구분 협력업체부담금 회사부담금 계 비고 금회 누계
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식] 담당자(작성자) 성명( ), (직통전화번호)( ) (앞 쪽) ■ ① 사 업 장 관 리 번 호 년도 고용 산재보험(임금채권부담금) 보험료신고서 처리기
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원법 ○; 제○조, ○;긴급복지지원법 ○; 제○조, ○;기초노령연금법 ○; 제○조, ○;장애인복지법 ○; 제○조, ○;의료급여법 ○; 제○조제○항 및 ○;민원사무처리에 관한 법률 ○; 제○조에 의하여 위와 같이 이의신청을 합니다. ○ 년 월 일
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[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②생 년 월 일 ...
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 진폐 □ 제○차 □ 제○차 건강진단기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 ① 의료기관명 (전화
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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호: ) 병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부
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일 성 명 성 별 남, 여 주민등록번호 본 적 지급년월일 주 소 부 서 종 류 확 인 공 제 내 역 금 액 총 무 과 피 복 의료보험카드 물 품 대 교 환 실 전 화 료 의 무 실 치 료 비 중대본부 예비군,민방위 경 리 과 가 불 금 도 서 실 도 서
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○년 ○월 ○일 퇴직시 주의사항 (퇴사전 총무부 방문때 아래 사항 확인 필) 연락처 현재 수정 전화 주소 확인 출/퇴근 카드 의료보험증 의복 대출금 반환여부 업무인수인계서
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납 O 회사차량 반납 O 인사팀 세 부 내 용 반납 담당 확인 근로소득공제신고서 (주민등록등본 및 제증빙서류) 국민연금 식대 의료보험카드 반납
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득 (만원) 사무직 생산직 보 호 자 □ □ □ □ □ □ □ 장 애 인 □ □ □ □ □ □ □ 사회보장 *사회보험여부 □ 의료보험, □ 국민연금, □ 산재보험 *공적부조여부 □ 생활보호자, □ 의료부조자 국가보훈대상자 급 항 *희망사항 보 장 구 장
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