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민원행정서식 > 보건복지부

향정신성의약품취급자허가사항변경신청서 [별지 제○호 서식] □허 가 향정신성 의약품 취급자 사항변경신청서 □지 정 처리기간 허가:○일 지정:○일 허 가 (지 정) 번 호 허 가 (지 정) 종 별 성 명 주 민 등 록 번 호 사 무 소 명 칭 사 무 소 소 재 지 변 경 내 용 허 가 (지 정) 사 항 변 경 하 고 자 하 허...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지제○호서식] (앞쪽) 의약품제조시설의 식품제조 ○;가공시설 지정 신청서 처리기간 ○일 신 청인 업 소 명 (전화 :)소 재 지 □

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취급의약품판매 실적보고서 [별지제○호서식] 취급의약품판매 실적보고서 월 분 대 리 인 성 명 주민등록번호 지정소 명칭 구 입 량 판 매 량 비 고 일자 품명 수량 일자 품명 수량 위와 같이 취급 의약품 판매실적을 보고합니다. ○OO년 O월 O일 대 리 인 O O O ○; ○; 취급자 O O O 귀하

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의약품취급자지정서 [별지제○호서식] 의약품취급자지정서 취 금 자 성 명 주소(영업소소재지) 상호(영업소의명칭) 기 체 소 속 회 사 대 표 자 성 명 주 소(소재지) 상 호(회사명) 약사법 부칙 제○조의 규정에 의하여 귀하를 의약품 취급자로 지정함. 년 월 일 ○ ○ 보 건 소 장 ○; ○;

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별표 제○호서식] [별표 제○호서식] □폐 업 □휴 업 신고서 □재개업 처리기간 ○ 일 허가(지정)번호 허가(지정)종별 성 명 주민등록번호 사무소명칭 사무소소재지 폐업 ○;휴업 ○;재개업의 일자 사 유 향정신성의약품관리법 제○조의 규정에 의하여 향정신성의약품 취급의 □폐업 ○;□휴업 ○;□재개업을 신고합니다. 년 월 일무소명칭...

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향정신성의약품(폐업,휴업,재개업) 신고서 [별지제○호서식] □폐 업 향정신성의약품취급 □휴 업 신고서 □재개업 처리기간 즉 시 지 정 번 호 지 정 종 별 성 명 주 민 등 록 번 호 사 무 소 명 칭 사 무 소 소 재 지 폐업 ○;휴업 ○;재개업의일자 사 유 향정신성의약품관리법 제○조의 규정에 의하여 향정신성의약품 취급...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지제○호서식] [별지제○호서식] 의약품취급자지정서 취 급 자 성 명 주소(영업소소재지) 상호(영업소의명칭) 대 리 인 성 명 주민등록번호 주 소 약사법 부칙 제○조의 규정에 의하여 귀하를 의약품 취급자로 지정함. 년 월 일 시 보건소장 ○; ○; 군

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별지 제○호의○ 서식 ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 의료기기 임상시험기관 변경지정신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시 신고인 (대표자) 의료기관의 명칭 소재지 의료기관장 또는 개설자 지정일자 변경대비표 항목 지정받은 사항 변경하려는 사항 사유 비고 「의료기기법 시행규칙접수일...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호:)병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타()진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □...

민원행정서식 > 식품의약품안전청

의약품분류신청서 [별지제○호서식] 의약품분류신청서 처 리 기 간 신 청 인 성 명 주민등록번호 제조업허가번호 제조소명칭 소재지 신 청 내 용 제품명 신청구분 전문의약품, 일반의약품 의약품분류기준의 적용 및 사유(구체적으로 명기 허가번호 허가년월일 분류번호 의약품분류기준에 관한 규정 제○조제○항의 규정에 의하여 의약품분류를품명...

회사서식 > 관리

임신검사 확인서 임신검사 확인서 탈리도마이드를 처방하고자 하는 환자가 가임기 여성인 경우, 확실한 불임이 아니면 의사는 환자가 다음과 같은 방법 ...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지제○호서식] [별지제○호서식] 의약품분류신청서 처 리 기 간 신 청 인 성 명 주민등록번호 제조업허가번호 제조소명칭 소 재 지 신 청 내 용 제 품 명 신 청 구 분 전문의약품, 일반의약품 의약품분류기준의 적용 및 사유 (구체적으로 명기) 허가번호 허가년월일 분류번호 의약품분류기준에 관한 규정 제○조제○항의 규정에 용...

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향정신성의약품취급폐업신고서 [별지 제○호 서식] □폐 업 향정신성 의약품 취급의□휴 업 신고서 □재개업 처리기간 허 가 (지 정) 번 호 허 가 (지 정) 종 별 성 명 주 민 등 록 번 호 사 무 소 명 칭 사 무 소 소 재 지 폐 업 · 휴 업 · 재 개 업 의 일 자 사 유 향정신성의약품관리법 제○조의 규정에 의하여...

민원행정서식 > 식품의약품안전청

의약품판매업,의약품등제조업 허가사항 변경허가신청서 [별지제○호서식] □ 의약품판매업 □ 의약품등제조업 허가사항변경허가 신청서 처 리 기 간 가.의약품 판매업: ○일 나.의약품등제조업:○일 신 청 인 제조(영업)소의 명 칭 전화번호 제조(영업)소의소재지 성 명 주민등록번호 변 경 내 용 항 목 허 가 받 은 사 항 변 경 의약품...

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[별지제○호서식] [별지제○호서식] □의약품판매업 허가사항변경허가 신청서 □의약품등제조업 처 리 기 간 가.의약품 판매업: ○일 나.의약품등제조업:○일 신 청 인 제조(영업)소의 명 칭 전화번호 제조(영업)소의소재지 성 명 주민등록번호 변 경 내 용 항 목 허 가 받 은 사 항 변 경 허 가 신 청 사 항 사 유 약사법시업:○일...

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약국,의약품판매업,의약품등의제조업 폐업(휴업,재개)신고서 [별지제○호서식] □ 약 국 □ 의약품판매업 □ 의약품등의제조업 □ 폐 업 □ 휴 업 □ 재 개 신고서 처리기한 ○ 일 신 고 인 성 명 주민등록번호 □ 약 국 □ 영업소 □ 제조소 명 칭 전 화 번 호 소 재 지 폐업년월일 휴업예정기간 재개 연월일 약사법시행규칙 □...

회사서식 > 기타

금융거래정보 제공 동의서 금융거래정보 제공 동의서 ○. 정보제공의 범위와 사용목적 ○; 정보제공의 범위 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액 ○; 사용목적:희귀 ○;난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사 ○. 금융거래정보제공동의자 동의자 성명 주민등록번호 주 소 동의확인 (서명) 인 인 인 인자산액...

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[별지제○호서식] [별지제○호서식] □ 약 국 □ 의약품판매업 □ 의약품등의제조업 □ 폐 업 □ 휴 업 □ 재 개 신고서 처리기한 ○ 일 신 고 인 성 명 주민등록번호 □ 약 국 □ 영업소 □ 제조소 명 칭 전 화 번 호 소 재 지 폐업년월일 휴업예정기간 재개 연월일 약사법시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 위와 같이 약...

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향정신성의약품 취급승인신청서 [별지 제○호서식] 향정신성의약품취급승인신청서 처리기간 ○일 성 명 주민등록번호 주 소 소 속 부 서 취급기관명칭 소 재 지 취급의목적 및 개요 사용하고자 하는 향정신성의약품 품 명 수 량 향정신성의약품관리법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 향정신성 의약품 취급의 승인을 받고자 신청합니다. 년소...

민원행정서식 > 식품의약품안전청

향정신성 면제신청서 [별지 제○호서식] 향 정 신 성 면 제 신 청 서 처리기간 ○일 성 명 주민등록번호 사무소명칭 사무소소재지 제 품 명 원료약품의 분량 성 상 제 조 방 법 효 능 및 효 과 용 법 용 량 포 장 단 위 저장방법및유효기간 면 제 사 유 향정신성의약품관리법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위 약품에 대한 약품의...