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민원행정서식 > 식품의약품안전청

희귀의약품 지정신청서 [별지 제○호 서식] 희 귀 의 약 품 지 정 신 청 서 신청인 제조(영업)소 의 명칭 성 명 제조(영업)소 의 소재지 제 제 명 (주성분명, 함량 및 제형) 대 상 질 환 제 품 명 제 조 원 첨 부 서 류 첨부여부 (○, ×) ○. 희귀의약품에 해당함을 입증하는 서류(동 규정 제○조 제○호) ○....

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[별지 제○호서식] 희 귀 의 약 품 지 정 신 청 서 신 청 인 제조(영업)소의명칭 성 명 제조(영업)소의소재지 제 제 명 (주성분명, 함량 및 제형) 대 상 질 환 제 품 명 제 조 원 첨 부 서 류 첨부여부 (○, ×) ○. 희귀의약품에 해당함을 입증하는 서류(동 규정 제○조 제○호) ○. 희귀의약품 지정 추천서(동및...

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희귀의약품 지정추천서 [별지 제○호 서식] 희 귀 의 약 품 지 정 추 천 서 제 제 명 (주성분명, 함량 및 제형) 대 상 질 환 제조(영업)소의 명칭 성 명 제조(영업)소의 소재지 제 품 명 제 조 원 위 의약품이 “희귀의약품지정에관한규정”에서 정한 바에 따라 희귀의약품으로 지정할 필요가 있다고 판단되었기 이를 추천합소의...

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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 희 귀 의 약 품 지 정 추 천 서 제 제 명 (주성분명, 함량 및 제형) 대 상 질 환 제조(영업)소의 명칭 성 명 제조(영업)소의 소재지 제 품 명 제 조 원 위 의약품이 “희귀의약품지정에관한규정”에서 정한 바에 따라 희귀의약품으로 지정할 필요가 있다고 판단되었기 이를 추천합소의...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호 :)병 원 장 지 정 일 자 지정 대상의약품별 □ 일반제제류 □ 치과용제제류 지정 임상시험단계 □ 제○상 □ 제 ○상 □ 제○상 변 경 내 용 변경종별 지정받은 사항 변경하고자하는사항 사 유 비 ...

민원행정서식 > 국세청

지정기부금단체 추천서 [별지 제○호의○ 서식] (○.○.○. 신설) 지정기부금단체 추천서 ○. 추천대상단체 인적사항 상 호 사업자등록번호 대표자 사업 개시일 소재지 전 화 번 호 사업내용 (별지작성가능) ○. 기부금관련 가. 기부금 모집의 목적(별지 작성가능) 나. 모집기간 및 목표액 (단위:억원) 년 년 년 년 년 계 ...

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향정신성의약품 허가서(지정서) 재교부신청서 [별지 제○호서식] □허가서 향정신성의약품 재교부신청서 □지정서 처리기간 ○일 허가(지정)번호 허가(지정)종별 성 명 주민등록번호 사무소 명칭 사무소소재지 재교부 사유 □허가서 향정신성의약품관리법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 의 □지정서 재교부를 받고자 신청합니다. 년 월 일 지정)종별...

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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] □허가서 향정신성의약품 재교부신청서 □지정서 처리기간 ○일 허가(지정)번호 허가(지정)종별 성 명 주민등록번호 사무소 명칭 사무소소재지 재교부 사유 □허가서 향정신성의약품관리법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 의 □지정서 재교부를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 ○; ○; 식품록번호...

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향정신성의약품취급자 허가(지정)사항 변경신청서 [별지 제○호서식] □허가 향정신성의약품취급자 사항변경신청서 □지정 처리기간 허가:○일 지정:○일 허가(지정)번호 허가(지정)종별 성 명 주민등록번호 사무소 명 칭 사무소소재지 변경 내용 허가(지정)사항 변경하고자 하는 사항 변경의 사유 비 고 향정신성의약품관리법시행규칙 제○...

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향정신성의약품취급자 허가(지정)신청서 [별지 제○호서식] □허가 향정신성의약품취급자 신청서 □지정 처리기간 허가:○일 지정:○일 신 청 인 허가(지정)종별 □제조업자□원료사용자□수출입업자□학술연구자□도매업자□관리자 성 명 주민등록번호 주 소 사무소 명칭 사무소소재지 관리 약사 성 명 주민등록번호 주 소 약사면허번호 □제○(지정)종별...

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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] □허가 향정신성의약품취급자 사항변경신청서 □지정 처리기간 허가:○일 지정:○일 허가(지정)번호 허가(지정)종별 성 명 주민등록번호 사무소 명 칭 사무소소재지 변경 내용 허가(지정)사항 변경하고자 하는 사항 변경의 사유 비 고 향정신성의약품관리법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 향정신성)종별...

회사서식 > 기타

금융거래정보 제공 동의서 금융거래정보 제공 동의서 ○. 정보제공의 범위와 사용목적 ○; 정보제공의 범위 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액 ○; 사용목적:희귀 ○;난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사 ○. 금융거래정보제공동의자 동의자 성명 주민등록번호 주 소 동의확인 (서명) 인 인 인 인자산액...

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별지 제○호서식] [별지 제○호서식] □ 의약품 □ 의약부외품 □ 의료용구 □ 위생용품 □ 제조 □ 수입 품목 □ 소분 □ 허가 □ 조건부허가 신청서 처 리 기 간 가. 안전성 ○;유효성심사불필요품목:○일 나. 안전성 ○;유효성심사필요품목:○일 다. 신약:○일 신 청 인 제 조 (영업)소의 명 칭 업허가번호(수입자확인번호신청서...

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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] □허가 향정신성의약품취급자 신청서 □지정 처리기간 허가:○일 지정:○일 신 청 인 허가(지정)종별 □제조업자□원료사용자□수출입업자□학술연구자□도매업자□관리자 성 명 주민등록번호 주 소 사무소 명칭 사무소소재지 관리 약사 성 명 주민등록번호 주 소 약사면허번호 □제○조 향정신성의약품관업자□원료사용자□수출입업자□학술연구자□도매업자□관리자...

세무회계서식 > 법인세

법령안(일부개정 법률) ■ 법인세법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 기부금단체 추천서 ○. 추천대상단체의 추천구분[] 전문모금기관[] 한국학교[] 공공기관등[] 국내지정기부금단체[] 해외지정기부금단체 ○. 추천대상단체의 인적사항 ① 법인(단체)명 ② 사업자등록번호 ③ 대표자 ④ 사업개시일 ⑤[]...

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폐업,휴업,재개업 신고서 [별표 제○호서식] □폐 업 □휴 업 신고서 □재개업 처리기간 ○ 일 허가(지정)번호 허가(지정)종별 성 명 주민등록번호 사무소명칭 사무소소재지 폐업 ○;휴업 ○;재개업의 일자 사 유 향정신성의약품관리법 제○조의 규정에 의하여 향정신성의약품 취급의 □폐업 ○;□휴업 ○;□재개업을 신고합니다. 년 호...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호서식] (앞쪽) 마약류취급자허가증(지정서)재교부신청서 처리기간 ○;식품의약품안전청:○일 ○;시 ○;도:○일 ○;시 ○;군 ○;구:○일 취 급 자 성 명 주 민 등 록 번 호 허가(지정) 번호 허가(지정) 연월일 업 소 명 허 가 종 별 소 재 지 재 교 부 사 유 마약류관리에관한법률시행규칙 제○조의 규정구:○일...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호:)병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타()진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □...

교육서식 > 교육행정

연구학교유공교원추천서 ○OO학년도 연구학교 유공교원 추천서 ○. 연구학교 운영현황()학교 지정구분 영 역 (주 제) 보고 일자 교 원 수 (교장제외) 추천 인원 비 고 교감 교사 ○. 연구학교 유공교원 현황 연번 직 위 성 명 유공 기간 유 공 내 용 비 고 ○ 교감 OOO ○OO.O.O～○OO.O.O (O개월) 개인별로제외)...