다른 진료 지구 진료 승인 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 6)
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다른 진료 지구 진료 승인 신청서 문서 양식 리스트
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인 ○ 주 소 : 행 위 자 ○ 주 소 : 배상을 청구하는 금액 금 만 원 배상의 대상과 그 내용 행위자는 ○ . . . 위 신청인의 주소지에서 신청인에게 상해를 가한 혐의로 현재 귀원에서 심리 계속 중에 있습니다. 따라서 신청인은 치료비 만 원에 대한
조회수: 91 | 다운로드: 487
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위 임 장 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 : 위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서
조회수: 296 | 다운로드: 332
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년 월 일 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야 간 ( 공 휴 일 ) 진 료 야간[ ] 휴일[ ] 항 목 금 액 진 료 비 총 액 (○)+(○)+(○) [ ] 본 인 부 담 금 (○) [ ] 공 단 부 담 금 (○) [ ] 비급여 및 전액본인부담 (○) [ ] 총 수 납 금 액 (○)+(○) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명) ...
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○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람 OOO (인) 유 의 사 항 다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제 ○조와 제○조의 규정에 의하여 사문서 위 ○;변조죄로 ○년 이하의 징역에 처하게 됩니다. 병원 등록번호
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제○종지구단위계획수립지침 제○종지구단위계획수립지침 제정 ○.○.○(○. ○. ○ 시행) 개정 ○.○.○ 목 차 제○장 총 칙○ 제○절 지침의 의의○ 제○절 지구단위계획의 성격○ 제○절 지구단위계획과 다른 계획과의 관계○ 제○절 법적근거○ 제○장 지구단위계획구역의 지정 및 지구단위계획의 수립○ 제○절 지구단위계획구역 지정의 일반원칙○ 제○절 지구단위계획구역의 입안 및 지정○ 제○절 지구단위계획 수립의 일반원칙○ 제○절 지구단위계획 입안 및 결정절...
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지구단위계획수립지침 제○종지구단위계획수립지침 제정 ○.○.○(○.○.○ 시행) 개정 ○. ○.○ 목 차 제○장 총 칙 ○ 제○절 지침의 의의○ 제○절 지구단위계획의 성격○ 제○절 지구단위계획과 다른 계획과의 관계○ 제○절 법적근거○ 제○장 지구단위계획구역의 지정 및 지구단위계획의 수립○ 제○절 지구단위계획구역 지정의 일반원칙○ 제○절 지구단위계획구역의 입안 및 지정○ 제○절 지구단위계획 수립의 일반원칙○ 제○절 지구단위계획 입안 및 결정절차○ ...
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new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 공무상요양일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④직급·호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행 ⑦계좌번호 ⑥급여수령 금융기관 ※ □□ ⑧재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자...
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지역개발사업의촉진에관한업무처리지침 지역종합개발사업 시행자 지정 신청서 신 청 인 성 명 (법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명) 주민등록번호 (법인등록번호) 전 화 번 호 주 소 시 행 자
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■ 약사법 시행규칙 [별지 제○의○서식] 응급상황의 임상시험용의약품 사용 승인 신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 ○일 신청인 성명(의사) 명칭(의료기관) 소재지 기본정보 개발자 제품명(성분명) 대상질환명
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본 의료비부담명세서의 소득공제대상금액이 다른 경우에는 해당 의료기관에서 정확한 진료비(약제비) 영수증을 발급받아 소득공제를 신청하시기 바랍니다. ○. 의료기관 등에서 발행한 진료비 및 약제비 영수증을 사용하고자 하는 경우에는 본 의료비부담명세서에서 해당
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요양급여의뢰서 〔별지 제○호서식〕 요 양 급 여 의 뢰 서 건강보험증번호(사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화 : OOO OOOO OOOO) 상 병 명 상병분류기호 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구...
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본적지에 신고하여야 합니다. ○ ○일 ○㎜×○㎜ ‘○.○.○ 승인 (신문용지 ○ｇ/㎡) 사 무 명 사망진단서(사체검안서) 발급신청안내 관 련 부 서 처 리 부 서 지 도 감 독 시 립 병 원 서 무 과 시 의 약 과 사무 내용 환자가 사망하였을 때 사망하
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[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과
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[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 신고서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ④변경사항 변 경 전 변 경 후 의료법시행규칙 제○...
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무소 또는 본적지에 신고하여야 합니다. ○ ○일 ○㎜×○㎜ ‘○. ○.○ 승인 (신문용지 ○ｇ/㎡) 사 무 명 출생증명서발급 신청 안내 관 련 부 서 처 리 부 서 지 도 감 독 시 립 병 원 서 무 과 시 의 약 과 사무 내용 병원에서 출생한 사실을 증
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의료기관개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를
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의료기관개설 신고서.신고사항 변경신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 신고서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ④변경사항 변 경 전 변 경 후 의료법시행...
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업 원 수 의료인 명 의 료 기 사 종업원 명 입 원 실 실 병 상 의료법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 의료기관개설허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건소장 귀하 구비서류 ○. 의료기관의 주위약도, 대지평면도(대지의 면적과 축적표
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피임시술기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (피임시술) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 하 는 기 관 ① 소 재 지 (전화번호:
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