다른 진료 지구 진료 승인 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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다른 진료 지구 진료 승인 신청서 문서 양식 리스트
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■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출명세서 ( 년 기 예정ㆍ확정) 제출자 인적사항 ①상호(법인명) ②사업자등록번호 ③성명(대표
조회수: 186 | 다운로드: 473
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외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○ . . . 등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담
조회수: 72 | 다운로드: 241
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사업계획서 (진료실사업) 진료실 사업 계획서 담당자 : 간호사 ○. 프로그램명: 진료실 사업 ○. 프로그램의 실시현황 및 요약 몰운대종합사회복지관 진료실에서는 ○년 ○월 ○일부터 ○월 ○일까지 진료실 이용 대상자 ○명을 대상으로 ○:○면접의 형식으로 만족도 조사를 실시하였으며 유효 응답수는 ○명으로써 분석자료로 사용되었다. (○) 인적 특성 몰운대종합사회복지관 진료실을 방문하는 대상자는 주로 여자였으며, 남자 이용자들은 소수로 ○%를 나타내었다...
조회수: 66 | 다운로드: 249
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람 OOO (인) 구비서류 : 인감증명서, 환자와의 관계확인 서류 다른 사람의 인장 도용 등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제○조와 제○조의 규정에 의하여 사문서 위 ○;변조죄로 ○년 이하의 징역에 처하게 됩니다. OO대학교병원장
조회수: 81 | 다운로드: 321
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[별지제○호서식] [별지제○호서식] (앞 면) 진 료 신 청 서 처리기간 ○ 일 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎ ) ④질 병 명 ○. ○. ○. 보호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎
조회수: 583 | 다운로드: 552
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진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한 : . . . 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진료구분 입 원 통 원 약 제 비 ⑥청구건수 ⑦청구금액 년 월분 외 명에 대한 〔 □ 진료비 □ 약...
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상자임을 증명합니다 년 월 일 시 장 군 수 ○; ○; 구 청 장 ○ ○일 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 인쇄용지(○급) ○ｇ/㎡...
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상자임을 증명합니다 년 월 일 시 장 군 수 ○; ○; 구 청 장 ○ ○일 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 인쇄용지(○급) ○ｇ/㎡...
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○병원 외래진료비 계산서(영수증) 발급NO: 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ○; ○; 등 록 번 호 진 료 과 진료일시 성 명 진료유형 항 목 보험급여 비급여 항 목 보험급여 비 급 여 진 찰 료 재 료 대 투약, 처방료 기 타 주 사 료 소 계① 이화학요법료 본인부담액② 정신요법료 지 정 진 료 비 진 찰 료 마 취 료 의학 관리료 처치, 수술료 검 사 료 혈 액 료 방사진단,치료 보철, 교정료 마 취 료 검 사 료 ...
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행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 본 적 : 주 소 : 성 명 : 연 령 : ( 세) 상기자가 아래 장소에 행여환자로 신음함을 발견하여 귀 병원으로 진료 의뢰하니 조치하여 주시기 바랍니다. 발 견 장 소 : 발 견 시 간 : 년 월 일 시 분 의뢰자 소속 : 의뢰자 성명 : ○ ○ 경 찰 서 장 비 고 : 소지품 상황 ○) ○) ○) ○) ○) 인 계 자 : 인 수 자 : 년 월 일 시 분 ○ 병원장 귀하 ...
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진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 목 요양급여(①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수 항 목 진 찰 료 진료비총액○ (○+○+○) ○ 입 원 료 ○ 식 대 환자부...
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진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호 : ] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불
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진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 명 칭 (기호) 보험급여 결정통지서 (납부통지서) 접수번호 (부당접수번호) 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사 소재지 결정기관 첨 부 서 류 ○. 지급결정통지서 ○. 진료기록부 ○. X ray film ○. 검사결과지 ○. 기타 대표자...
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사업계획서 (병원사업계획서)(투자계획과포트폴리오구성) 사업계획서 작성 [ 사업계획서 예시 ] 예시된 사업계획서 양식은 절대적이라 할 수는 없으며, 의원의 상황에 따라 강화 또는 축소시켜야 할 부분이 많이 있으나, 가장 표준적인 안으로 제시하였다. 제○장 사업개요 사업개요에는 사업을 하고자 하는 주체에 대한 일반적 사항과 사업을 하고자 하는 목적이 구체적으로 명시되어야 한다. 또한 사업의 진행될 일정을 명시하여 주면 좋다. (Sample) ○. ...
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①＋③) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명) 년 월 일 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표
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모자보건진료기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (모자보건진료) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 하 는 기 관 ① 소 재 지 (전화번
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■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명 칭 의료기관 종류 요양기관 번호 주 소 전화번호 대표자 성명 면허번
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건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 ⑥청구건수 ⑦청구금액 년 월분 외 명에 대한 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 를 위와 ...
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장 대리인 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 : 위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서
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