상해보험금청구서 상해보험금 청구서 다음의 기재사항은 반드시 피보험자 또는 보험금 청구인이 직접 작성하여야 합니다. ○. 보험계약사항 보험종목 증권번호 보험계약자 주민등록번호 피 보험자 근무처, 직책 주민등록번호 전화번호 ※ 피보험자란 사고를 당한 사람이나 질병으로 치료 받은 사람 본인을 말합니다. ○. 사고경위 사 고 일권번호...
보험료 납부인수 계약서 보험료 납부 인수 계약서 본인은 수급인 로부터 ○에 대해 첨부한 도급계약서와 같이 하도급 받은 공사에 대하여 고용보험법 제○조○항의 규정에 의거 고용보험에 가입할 것을 정히 인수하였으며 고용보험법에 의한 보험료 납부에 책임질 것을 확약하며 이에 납부 인수 계약서를 제출합니다. ○ ○ 년 월 일 수 제○조○항의...
보험금사용계획서 [별지 제○호서식] 보험금사용계획서 ① 상 호 ② 사업자등록번호 ③ 성 명 ④ 주민등록번호 ⑤ 사업장 소재지 ⑥전화번호 ○. 보험금 수령 내용 ⑦보험사고 발 생 일 ⑧보 험 금 수 령 일 ⑨보험회사 ⑩보험목적 자 산 ⑪보 험 금 수 령 액 ⑫보험목적자산 장 부 가 액 ⑬보 험 차 익 (⑪ ⑫) 계 ○.험금...
[별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 □사업장가입자자격취득 신고서 건강보험 □직장가입자자격취득 신고서 고용보험 □피보험자격취득 신고서 ※처리기간ㆍ구비서류 및 기재요령은 제○쪽을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우 내국인 및 외국인 모두 신고가 가능하고, 피부
[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 보험금사용계획서 ①상호 ②사업자등록번호 ③성명 ④주민등록번호 ⑤사업장소재지 ⑥전화번호 ○. 보험금 수령 내용 ⑦보험사고발생일 ⑧보험금수령일 ⑨ 보험회사 ⑩보험목적자산 ⑪보험금수령액 ⑫보험목적자산장부가액 ⑬보험차익 (⑪ ⑫) 계 ○. 보험금 사용 계획 ⑭취득(개량)연월일 ⑮험금...
고용보험사업별피보험자보험사무처리부 [별지 제○호의○서식] 고용보험사업별피보험자보험사무처리부 ①사 업 장 관 리 번 호 ②사 업 장 명 ③사 업 장 소 재 지 (전화번호 :)④대 표 자 ⑤ 피보험자 성명 ⑥피보험자주민등록번호 ⑦피보험자격취득신고사항 ⑧피보험자격변동신고사항 ⑨피보험자격상실신고사항 ~ 수임 년 월 일 인 수임 장...
산재고용임금채권부담보험료신고서 ■ [별지 제○호의○ 서식] 담당자(작성자) 성명( ), (직통전화번호)()(앞 쪽) ■ ① 사 업 장 관 리 번 호 년도 고용 산재보험(임금채권부담금) 보험료신고서 처리기간 ― ― ― ○일 ②사업장 명 칭 소 재 지 □□□ □□□ 법인등록번호 보험관계 성립일 산재보험 사업 종류 최종 생산품...
[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○.> (앞 면) 국민연금□사업장가입자자격상실신고서 건강보험□직장가입자자격상실신고서 고용보험□피보험자격상실신고서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. ※ 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 “고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득 신청서”로 신보험자격상실신고서...
[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○.>(작성예시) (앞 면) 국민연금□사업장가입자자격상실신고서 건강보험 ○;직장가입자자격상실신고서 고용보험□피보험자격상실신고서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. ※ 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 “고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득서...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 건강보험 고용보험 □사업장가입자자격취득신고서 □직장가입자자격취득신고서 □피보험자격취득신고서 ※ 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 제○쪽을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우 피부양자가 있을 때에는 제○쪽의 직장가입자자격취득 신고서(피부양자가 있는 경우)에 작성하신고서...
이의신청서 국민건강보험법시행규칙 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 이 의 신 청 서 처리기간 ○일 ①처분을 받은자 성명 주민등록번호 주소 ②처분의 내용 (처분지사 :)(여백부족시 별지 사용) ③처분이 있은(도달한) 날 년 월 일 ④이의신청의 취지와 이유 (여백부족시 별지 사용) 국민건강보험법 제○조제○항 및 동법시행규칙 의...
고급관리자및전문가직종해당자(별표○) [별표○] <개정 ○.○.○> 고급관리자 및 전문가직종 해당자 (제○조제○항관련) 한국표준직업분류 ...
간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호의○ 서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 ...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한...의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청 구 인 성 명 청 구 금 액 후유증상진료비용을 위와 같이 청구합니다. 년월일 청 구 인 (서명 또는 날인) 근로복지 공단 지역본주...
약제비계산서영수증 약제비 계산서ㆍ영수증 영수증 번호(연월 일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일) 조제 O O O ○OO년 O월 O일 ...
약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO ...
약제비계산서영수증 약제비 계산서ㆍ영수증 영수증 번호(연월 일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일) 조제 O O O ○OO년 O월 O일 ...
약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO ...
여객자동차운수사업법에 의한 공제금지급자료 [별지 제○호서식] 여객자동차운수사업법에 의한 공제금지급자료 지급기간 공제금을 지급받는 의료업자 또는 의료기관 지급금액 (원) 상 호 (법인명) 성 명 (대표자) 사업자(주민) 등 록 번 호 사 업 장 소 재 지 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품))
화물자동차운수사업법에 의한 공제금지급자료 [별지 제○호서식] 화물자동차운수사업법에 의한 공제금지급자료 지급기간 공제금을 지급받는 의료업자(의료기관) 지급금액 (원) 상 호 (법인명) 성 명 (대표자) 사업자(주민) 등 록 번 호 사업장소재지 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품))