- 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용 청구 서 처리기한...청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail :@대 표 자 수령희망은행 및 계좌번호 은행 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 재활보조기구 청구 건수 청구 금액 년 월분 외 명에 대한 후유증상관리비용을 위와 같이 청구 합니다. ...
보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 [별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 보호(입원ㆍ진료)기간 연장승인신청서 일련번호:처리기간 ○ 일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 ... 보관합니다. ○. 진료비 청구 서 ※승인번호는 반드시 기재하여야 합니다. ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/m○)
학생체질검사 문진표 가정통신문 학생체질검사 문진표(가정통신문) ○; 체질검사(의사검진)를 위한 학생 건강 기초조사입니다.(∨표하세요 ... 도 빠짐없이 자세히 기록 하여 월 일까지 보내주시기 바랍니다. 학년 반 번 성명 보호자 성명:(인) 조사 부위 문 진 내 용 아니다 그렇다 (질병명 및 증상 기록 )눈 눈병이 있습니까? (예: 결막염) 눈에 자주 이상 증상이 ...
청구 서(정식재판 청구 권회복) [서식예 ○] 정식재판 청구 권회복 청구 정 식 재 판 청 구 권 회 복 청 구 사 건 ○고약 ○ 상해 피 고 인 ○ ○ ○ 청 구 취 지 피고인에 대한 귀원 ○고약 ○호 상해사건에 관하여 피고인의 정식재판 청구 권을 회복한다. 라는 재판을 구합니다. 청 구 이 유 ○. 본 건 피고인에 대한 약식명령은 송달불능을 이유로 하여 공시송달로 종결되었습니다. ○. 피고인은 ○. ○. ○. 검찰청으로부터 벌금을 내라는 통보를 받고 비로소 약식명령이 있었던 사실을 알았으며 곧 ...
신청서(형의실효) [서식예 ○] 형의 실효신청서 ... 횡령 피고사건 ○. 기록 보관청 ○지방검찰청 신 청 취 지 ○지방법원 ○고단 ... 관한 기록 이 보관되어 있는 검찰청에 대응하는 법원 (형사소송법 ○조) 청구 권자 ○;본인 ○;검사 제출부수 신청서 ○부 청구 요건 징역 또는 금고의 집행을 종료하거나 집행이 면제된 자가 피해 자의 손해를 보상하고
진료비 납입증명서(소득공제용) 진료비 납입증명서 (소득공제용) 수진자 인적사항 등록번호:No:성 명 주민등록번호 주 소 년도 진료비 납입현황 기 간 외 래 입 원 기 간 외 래 입 원 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 ○ 월 사용목적 진료비 소득공제 신청용 연간 합계액 ▷ 상기...
- 고혈압()당뇨()지방간()B형간염()간경화()담석증()천식()갑상선질환()결핵()암()협심증()신장병()위장질환(위십이지장궤양)()류마티스관절염()알레르기질환()고지혈증()기타 다른 질환 기록;*수술받은적이 있습니까? *지금 복용하고 있는 약이 있으면 기록 하세요.(여성 호르몬제 복용()한약( )) *그동안의 최고체중:세 kg 평균체중: kg 최저중량: 세 kg 임신때 최고체중:세 kg *미혼() 기혼() 자녀수()명 *가족 중에 비만한 사람이 있습니까? 예/아니오 있으면 누구: 가족 중에 특별한 질환이 있으면 ...
- 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용 청구 서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구 인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일 치 유 일 서비스카드 발급번호 후유증상 청구 내역 의료기관 ○;약국명 청구 기간 청구 금액 수령희망은행 및 계좌번호 은행 청구 인이 부담한 후유증상관리비용을 위와 같이 청구 합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 ... ...
[별지 제○호서식] 농 ○;축산 ○;임 ○;어업용기자재판매 기록 표 구매자 판매물품 비고 성명 주민등록번호 주소 품명 단가 수량 판매가액 기재요령:거래당 판매가액이 ○만원 미만인 경우에는 주민등록번호 ○;단가 ○;수량란은 기재를 생략할 수 있습니다. ○ ○일 ○㎜×○㎜
법령안(일부개정 법률) ■ 지방세특례제한법 시행규칙 [별지 제○호서식] (앞쪽) 외국인관광객 숙박 및 음식 매출 기록 표 ※ 근거법령: 「지방세특례제한법 시행령」 제○조제○호 사업자 ①성
인사 기록 변경신청(기안) 회사이름 우우편번호(회사)주소(회사) /전화전화번호(회사) /전송팩스번호 /담당사용자이름 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○;
법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 석유수급상황 기록 에 관한 자료 석유정제업자 등 거래기간 제품종류
법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 석유 또는 액화석유가스의 거래상황 기록 에 관한 자료 석유 또는 액화석유가스 판매업자 거래기
[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> Attached Form #○ (앞 쪽) 개별소비세 면세물품 구입 기록 표 Purchase Card of Commodities Exempted from Selective Excise Tax 처리기간