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민원행정서식 > 경찰청

합의서 합 의 서 피 해 자( )주소:가 해 자( )주소:○.. .:분 경 o o도 o o군 o o면 o o리 번지 앞 노상에서 o o승용차에 ...

민원행정서식 > 경찰청

합 의 서 합 의 서 가 해 자(피고인) 성 명:주민등록번호:주 소:피 해 자 성 명:주민등록번호:주 소:가해자는 년월일을 입력하세요 사고지역을 입력하세요()방면을 향하여 진행하던 중 도로를 횡단하던 피해자를 치어 약 ○주간의 치료를 요하는 상해를 가하였는데, 피해자는 가해자로부터 금 금액을 입력하세요만원을 위로금조로 지...

생활서식 > 기타생활서식

장애진단서(장애증명신청용) 장 애 진 단 서 진 단 대 상 자 성 명 성 별 사 진 주민등록번호 주 소 (☎)장애상태 장 애 명 장 애 부 위 또는 질환명 장 애 정 도 장 애 원 인 장애발생시기 진단의서의 소 견 장애등급()장애인 급 호 (장애인복지법시행규칙 제○조의 기준에 의한 등급) 재 판 정 필요사유 재판정할시기 또는...

민원행정서식 > 보건복지부

결핵진단서 발급신청서 [별지제 호서식] 결 핵 진 단 서 발 급 신 청 No. 민 원 전 표 ○...신 청 종 별 결 핵 진 단 서 통수 통 수 수 료 현 주 소 구 동 번지 호( 통 반) 지 참 서 류 결핵환자등록수첩 및 인장 신 청 자 성 명 통수 세 성 명 남 여 비 고 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명...

회사서식 > 관리

진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간()일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사 료 본...

생활서식 > 기타생활서식

진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 OOO 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간()일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사...

민원행정서식 > 보건복지부

보건증(건강진단수첩) 발급신청 [별지제○호 서식] 건 강 진 단 수 첩 ○ ○ ○mm×○mm ○.○.○.승인 인쇄용지(특급)○g/m○) 업 소 이 동 생 화 순번 업소명 소재지 업주확인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 인 ○ 일 련 번 호： 사 진 ○mm×○mm 성 명： 주민등록번호： 주 소： 상기인이...

회사서식 > 4대보험

건강진단서 발급신청서 ○. ○. ○ 승인 건 강 진 단 서 번호 증 지 로 주 소： 시 구 가 번지 호 동 사 진 성 명： (남 ○;여) 생년월일 ○ 년 월 일생 상기자는 폐결핵, 나병, 도라흠, 성병, 피부병, 간염, 기타 전염병 질환이 없는 것으로 인정함. 위와 같이 진단합니다. ○년월일 구 보건소장 ○; ○; 진단일...

회사서식 > 4대보험

건강진단서영문(CERTIFICATE OF HEALTH) CERTIFICATE OF HEALTH NAME:Age:Sex:M ○; F Date of Birth:Address:Ⅰ. PHYSICAL EXAMINTAION:HEIGHT cm WEIGHT Kg DISTANT VISION:Uncorrected Rt. Correctedf...

회사서식 > 4대보험

건강진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 직 업 성 명 성 별 남 ○;여 생년월일 ○ 년 월 일생 색 신:혈압:/ mmHg 연령 세 위 사람은 정신질환자, 정신지체인, 심신박약자, 농자, 아자, 맹자, 불구폐질자, 마약, 기타 유독물질 중독자가 아님을 증명함. 흉부Ｘ선 검사:혈청검사(매독): 년 월g...

민원행정서식 > 보건복지부

장애진단의뢰서 [별지 제○호서식] 접수번호 제 호 장 애 진 단 의 뢰 서 성 명:(주민등록번호 :)주 소:장애유형:위 사람의 장애진단을 의뢰하오니 장애인복지법시행규칙 별표○ 장애인의 장애등급표상의 기준 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 장애등급판정기준에 의하여 진단하여 주시기 바랍니다. ○OO. O.O.(시장 오니...

회사서식 > 4대보험

건강진단서 건 강 진 단 서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 성 명 성별 남 ○;여 생년월일 년 월 일 연 령 만 세 주 소 위 사람은 활동성폐결핵, 정신병, 마약류의 중독증 등의 증상이 없으며 농자(聾者), 아자(啞者), 맹자(盲子), 불구폐질자가 아님을 증명함, 위의 판단은 진단일 현재의 이학적...

회사서식 > 관리

병원진단서(대학) 진 단 서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화:병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진단함...

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결핵진단서발급신청 [별지 제 호 서식] 결 핵 진 단 서 발 급 신 청 No. 민 원 전표○... 신 청 종 별 결 핵 진 단 서 통 수 통 수 수 료 현 주 소 구 동 번지 호( 통 반) 지 참 서 류 결 핵 환 자 등 록 수 첩 및 인 장 신 청 자 성 명 통 수 세 성 명 남여 비 고 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 보건복지부

노인건강진단기관 지정 신청서 [별지 제○호 서식] 노인건강진단기관지정신청서 처리기간 ○일 ① 기 관 명 ② 소 재 지 (전화번호 :)③ 대 표 자 성 명 ④ 주 민 등 록 번 호 ⑤ 진 료 과 목 노인복지법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 노인건강진단기관으로 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명또는 도장) 구자...

회사서식 > 관리

○병원 외래진료비 계산서(영수증) 발급NO: 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ○; ○; 등 록 번 호 진 료 과 진료일시 성 명 진료 ...

법률서식 > 민사/형사소송

고소장(폭력행위등처벌에관한법률위반) [서식예 ○] 폭력행위등처벌에관한법률위반(상해) 고 소 장 고 소 인 ○ ○ ○ (전화:○ ○) ○시 ○구 ○동 ○ 피고소인 △ △ △ (전화:○ ○) ○시 ○구 ○동 ○ 위 피고소인을 아래와 같이 상해의 죄 등으로 고소하오니 조사하여 엄중 처벌하여주시기 바랍니다. 아 래 구...

법률서식 > 소장작성

항소이유서 항 소 이 유 서 사 건 OO노OOO호 강도사건 피고인(항소인) O O O 위 사건에 관하여, 피고인(항소인)은 아래와 같이 항소이유서를 제출합니다. 다 음 ○. 원심판결의 사실오인의 점에 관하여 원심법원에서는 피고인의 절도 후 체포면탈의 목적으로 피해자에게 폭행을 가하여 상해를 가한 것이라고 인정하여 서를...

법률서식 > 민사/형사소송

교통사고 신고서,진정서 교통사고 신고서, 진정서y 피 해 자:○(주소를 입력하세요) 가 해 자:○(주소를 입력하세요) 차량번호:서울 ...

법률서식 > 소장작성

이혼 및 위자료청구의 소 이혼 및 위자료청구의 소 원고 O O O ○OO 년 OO 월 OO 일 일생 본적 OO시 OO구 OO동 OO OO 주소 ...