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회사서식 > 4대보험

원격지 의료보험 증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지 의료보험 증발급신청서 의료보험 증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 원격지증 교부대상자 연번 성 명 주민등록번호 관 계 진 료 지 역 신 청 사 유 (타지역 부양, 취학, 양육,기타) 의료보험 법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 원격지 의료보험 증 발급을 신청합니다....신 청 인 (서명 또는 인) ...

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험 자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서*일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험 증번호 주 소 자격취득일자...자격상실일자...자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험 법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분만급여를 받고자 급여증명서 발급을 신청합니다. ○OO.O.O.신 청 인 (서명 또는 인) ...

회사서식 > 4대보험

의료보험 증(재교부,기재사항변경)신청서 [별지 제○호서식] 기재사항변경 의료보험 증[] 신청서 재 교 부 의료보험 증번호 피 보 세 험 대 자 주 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 기 변 재 경 사 사 항 유 변 경 전 변 경 후 재 신 교 청 사 부 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의거하여 기재하시기 바랍니다.) 기재사항변경 의료보험 법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료보험 당연적용사업장해당신고서 의료보험 당연적용사업장해당신고서 사업장명칭 사업의 종 류 국민연금 가입여부 본사소재지 전 화 사용자성명 당 연 적 용 해 당 일 자 사 무 소 또는 사 업 소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험자 대상자수 사 업 내 용 근로자수 피보험자 대상자수 평균임금 본 사업장은 의료보험 법 제○조 및 ○조 동법 시행령 ○조 및 ○조의 규정에 의한 당연적용사업장에 해당되었기에 이를 신고합니다. ○... 대 표 자 (인) 서 울 특 별 시 장 귀하...

민원행정서식 > 기타정부서식

피부양자자격취득(상실)신고 및 의료보험 증발급신청서 사 업 장 명 칭 피부양자자격취득 ○;상실신고 및 의료보험 증발급신청서 관리번호 피보험자 증 번 호 성 명 주민등록번호 자격취득일 우편번호 주 소 전화번호 구 분 피부양자 자격 【 □ 취득 □ 상실 】 의료보험 증 【 □ 원격지 □ 기재변경 □ 재교부(본증,원격지증) ... 및 의료보험 증 발급을 신청합니다....신청인(피보험자)(서명 또는 인) 서울제○지구 ...

민원행정서식 > 4대보험

의료보험 적용사업장통보서 [별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험 적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자성명 적용 해당일자 사무소 또는 사업소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험대상자수 사 업 내 용 평균임금 본 사업장은 의료보험 법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험 적용사업장에 해당되므로 이를 통보합니다. ○...사용자 사용자의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) ○ ○ 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○. 개정승인 (신문용지 ○g/m○(재활용품))...

회사서식 > 4대보험

의료보험 피부양자자격(취득,상실)신고서 서식번호 B ○ 취 득 의료보험 피부양자자격() 신고서 상 실 조합기호 피보 험자 증번호 주민등록번호 피부양 자 수 계 남 여 성 명 자격 취득일 구분 연번 ① 피부양 자성명 ② 주민등록번호 ③ 관 계 ④ 주 소 ⑤ 자 격 취득()일 상실 ⑥ 직 업 ⑦ 취득 및 상실구분 ⑧ 사 유 ※ 확인 ○ ○ ○ ○

회사서식 > 4대보험

의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증(재 교 부 기재사항변경)신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험 법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 피보험자증의() 기재변경사항 을 신청합니다. ○...사용자 경유 직 인 신 청 인 (인) 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 첨부서류:○. ...

회사서식 > 4대보험

의료보험 원격지 피부양자증(교부,재교부)신청서 서 식 번 호 B ○ 의료보험 원격지피부양자증(교부, 재교부 기재사항변경)신청서 조합기호 피 보 험 자 ① 사업장명 ② 성명 ③ 번 호 ④주민등록번호 ⑤자격취득 년 월 일 ⑥주소 피 부 양 자 명 단 구분 연번 ⑦ 성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 관계 ⑩ 신청원격지 (시, 도) 구분 연번 성 명 주민등록번호 관계 신청원격지 (시, 도) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

부서별서식 > 총무

산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기한:... 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ 의료기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 관...

회사서식 > 총무

- <개정 ○.○. ○> 의료보험 적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자성명 적용 해당일자 사무소 또는 사업소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험대상자수 사 업 내 용 평균임금 본 사업장은 의료보험 법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험 적용사업장에 해당되므로 이를 통보합니다....사용자 (서명 또는 인) ○ ○ 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○. 개정승인 (신문용지 ○g/m○(재활용품))...

회사서식 > 인사/노무

퇴직자채무및채권변제 퇴직자채무 ... 회 융 자 의료보험 카드 총 무 부 우 리 사 주 ... ○. 의료보험 카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비(동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함 )가 의료보험 조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함. 부서명: 직급: 성명: ○; ○;

민원행정서식 > 기타정부서식

- 거 법 조 의료보험 법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사청구를 제기합니다....청 구 인 (인) (전화번호 :)의 료 보 험 재 심 사 위 원 회 위 원 장 귀 하 작 성 요 령 항 목 번 호 작 성 방 법 ○. 청 구 인 심사청구의 대상인 보험자(조합) 또는 보험자단체( 의료보험 연합회)의 처분에 불복하여 그의 취소 또는 변경 등을 ... ...

교육서식 > 교육행정

독촉장 (공납금)

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험 자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서*일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험 증번호 주 소 희 망 진 료 권 ...

외국어서식 > 영문서식

의료보험 서식 (영문) MEDICAL INSURANCE CARD THE INSURED DATA ...

생활서식 > 기타생활서식

응급처치 동의서 응급처치 동의서 반이름 생년월일 성 별 남 ○;여 성 명 어린이집에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 귀어린이집에 위임할 거것을 동의합니다. OOOO. OO. OO. 부 모:○(서명 또는 인) <응급처치 절차> ... 수송 후에는 의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다. 의료보험 종류 번호 기관

교육서식 > 특수/보육/유치원

응급처치 동의서 반이름 생년월일 성 별 남 ○;여 성 명 어린이집에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 귀어린이집에 위임할 거것을 동의합니다. OOOO. OO. OO. 부 모:○(서명 또는 인) <응급처치 절차> ○. ... 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다. 의료보험 종류 번호 기관

민원행정서식 > 문화체육관광부

- 〔별지 제○호 서식〕 민원서류처리 독촉장 제 호 년 월 일 받 는 곳: 민 원 명: 민원서류처리 독촉장 (발신용) 제 호 년 월 일 받 는 곳: 민 원 명: 민원서류처리 독촉장 회신 제 호 년 월 일 받 는 곳: 민 원 명: ①민 원 인 ①민 원 인 ①민 원 인 ②접수년월일 ②접수년월일 ②접수년월일 ③접 수 번 호 ③접 수 번 호 ③접수번호 ④처 리 기 한...④처 리 기 한...④처리완료예정일...행정규제 및 민원사무기본법시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 ...