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의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증 ( 재 교 부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 피보험자증의 ( ) 기재변경사항 을 신청합니다. ○ . . . 사용자 경유 직 인 신 ...
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원격지의료보험증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지의료보험증발급신청서 의료보험증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 원격지증 교부대상자 연번 성 명 주민등록번호 관 계 진 료 지 역 신 청 사 유 (타지역 부양, 취학, 양육,기타 ) 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 원격지의료보험증 발급을 신청합니다. . . . 신 청 인 (서명 또는 인) 의료보험조합대표이사 귀하 구비서류 ○. 의료보험증(분실의 경우...
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입원약정서 환 자 성 명 주민등록번호 성 별 남 여 주 소 □자택,□전세,□월세 근 무 처 전 화 번 호 자택 : 회사 : ○. 약정내용 ⑴ 귀 병원에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 의사 및 간호사(또는 직원)의 정당한 지시에 순응하겠음. ⑵ 입원료 기타 제 요금이 정당한 이유 없이 체납될 때에는 입원보증금으로 대체하거나 채권확보를 위한 법적조치에 이의가 없음. ⑶ 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손하였을 때에는 이의 없이 ...
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자료대출신청서 자 료 대 출 신 청 서 소 속 : 성 명 : ○; ○; 전 화 : 대 출 일 자 : ○ 년 월 일 반 납 일 자 : ○ 년 월 일 청 구 번 호 도 서 명 등 록 No. 비 고 ※ 주 의 사 항 ○. 자료대출은 ○일간 한정으로 ○책 이내로 대출할 수 있다. ○. 대출자료의 분실, 기타 사고로 반납이 불가피할 때에는 자료관리요령 제 O조의 규정에 따라 배상한다. ○. 해외출장, ○일 이상의 국내장기출장, 전근, 휴직, 정직, 퇴...
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체 험 단 신 청 서 체 험 단 신 청 서 ■ 체험단참여 신청자 성 명 주민등록번호 연 락 처 E mail 주 소 ■ 체험제품명 제 품 명 ■ 체험단 참여 동의서 ○. (주)○에서 진행하는 체험단에 참여합니다. ○. (주)○에서 정한 체험단 진행일정에 따라 진행할 것을 약속합니다. ○. 체험단의 결과물로 작성한 사용기가 (주)○의 기준을 충족하지 않을 경우 제공받은 제품을 반납할 것을 약속합니다. ○. 체험 기간은 물품을 수령한 직후로부터 ...
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○ 음어(약호)자재증명서 음어(약호)자재증명서 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 수 신 : 발 신 : 종 료 。배 기 。반 납 。파 기 。오파,분실 ...
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등록증재교부신청서 〔별지 제○호서식〕 ( 앞 쪽 ) 등록증 재교부 신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①법인명 ②대표자 성 명 ③주민등록 번 호 ④주 소 ⑤ 업 종 ⑥등록번호 변 경 사 항 ⑦ 항 목 ⑧ 변 경 전 ⑨ 변 경 후 ⑩ 사 유 농약관리법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 등록증의 재교부를 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 농 촌 진 흥 청 장 시 ○; 도 지 사 귀하 국립식물검역소장 ※ 구비서류 ㅇ 등록증의 기재사항에 변...
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영업(집단급식소)신고증 재교부신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 영업(집단급식소)신고증재교부신청서 처리기간 ※주 ○) 참조 대 표 자 ： 주민등록번호 ： 주 소 ： 명 칭 ： 소 재 지 ： 업 종 명 ： 식품위생법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항(제○조제○항)의 규정에 의하여 영업(집단급식소)신고증을 재교부 신청합니다． 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 특별시장 ○;광역시장 ○;도지사 귀하 시장 ○;군수 ○;구청장 ※ 주 ○) 구...
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외항운송사업(면허증,등록증,운항선박명세서)재교부신청서 [○ C ○ 외항운송사업면허증.등록증.운항선박명세서재교부신청] [별지 제○호서식〕 □ 면 허 증 외항운송사업 □ 등 록 증 재교부신청서 □ 운항선박명세서 처리기간 ○일 신 청 인 ①상호(명칭) ②등 록 번 호 ③대 표 자 ④주민등록번호 ⑤사업의 종류 ⑥ 주 소 (전화) ⑦재교부 신청사유 외항운송사업면허및등록등사무처리요령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 외항운송사업의 면허증(□ 등록증,...
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보장계약증명서 교부(재교부)신청서 [○ E ○ 부선총톤수측정신청] 〔별지 제○호 서식〕〈개정 ○. ○. ○〉 보장계약증명서 교부(재교부)신청서 처리기간 ○일 선 박 소유자 성명 (법인인경우에는 명칭) 한글 : 영문 : 주 소 선박의 명 세 명 칭 선박번호 선 적 항 용 도 한 글 영 문 항해구역 진 수 일 총 톤 수 재화중량톤수 한 글 G/T DWT 영 문 보증의 종류 한글 : 영문 : 보증기간 (보증금액) 보험자 또는 보증인 성 명 (명칭) ...
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허가장정정,재교부신청서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ □ 정 정 │처리기간┃ ┃ 허가장 신청서 ├────┨ ┃ □ 재교부 │ ○일 ┃ ┠──┬──────────┬─────┬──────────┬─┴────┨ ┃ 신 │① 성 명 │ │②주 민 등 록 번 호 │ ┃ ┃ │ (상호또는대표자명) │ │ │ ┃ ┃ 청 ├──────────┼──...
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해양오염방지증서등재교부신청서 [○ E ○ 해양오염방지증서등재교부] [별지 제○호서식] (앞쬭) 해양오염방지증서등재교부신청서 처리기간 ○일 선박소유자 ①명칭 또는 성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화번호: ) ④선 명 ⑤용 도 ⑥총 톤 수 ⑦선 박 번 호 ⑧증서의 종류 및 증서번호 ⑨증서의 유효기간 ⑩증서의 교부 연월일 ⑪증서의 교부자 ⑫재교부를 받고자 하는 이유 ⑬비 고 위 선박의 해양오염방지증서(협약증서)의 재교부를 받고자 해양오염방지법 시행...
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해양시설등록증재교부신청서 [○ B ○ 해양시설설치등록증재교부신청] [별지 제○호서식] (앞쪽) 제 호 해양시설등록증재교부신청서 처리기간 ○일 ①해양시설의등록증번호 ②해양시설의 종류 ③해양시설의 용도 ④사업소의 소재지 ⑤사업소의 명칭 또는 상호 ⑥신 청 사 유 해양오염방지법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 해양시설설치등록증의 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 지방해양수산청장, 시 ○;도지사 귀하 구비서류 ○.해양시설설치등...
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승강기보수업등록증재교부신청서 [별지 제○호서식] 승강기보수업등록증재교부신청서 처리기간 ○일 ①업 체 명 소재지 ②본사 ③전화번호 ④공장 ⑤전화번호 ⑥대표자성명 ⑦주민등록번호 ⑧등록번호 ⑨재교부사유 승강기제조및관리에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시장 광 역 시 장 귀하 도 지 사 구비서류 : 분실사유서 또는 훼손된 등록증 수 수 료 ○,○원 ○ ○ 민 ○mm×○mm ...
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형식승인서기재사항변경등 신고서 [별지 제○호의○서식] (앞면) 형식승인서기재사항변경등 신고서 처리기간 ○ 일 신고인 ①회 사 명 ②사 업 자 등 록 번 호 ③대 표 자 ④주 민 등 록 번 호 소재지 ⑤본 사 (전화 ○;) ⑥사 업 장 (전화 ○;) ⑦계 량 기 명 ⑧규 격 ⑨형식승인번호 ⑪변경 ○;분실등사유 ⑪ 등 록 년 월 일 계량및측정에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 형식승인서 기재사항 변경등을 신고합니다. 년 월 일 신청인(서...
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(염전개발,염제조업,염가공업,허가증,신고필증)재교부신청서 【 별지 제○호서식 】 □ 염전개발 □ 허 가 증 □ 염제조업 재교부신청서 □ 염가공업 □ 신고필증 처 리 기 간 ○ 일 신 청 인 ①상호(명 칭) ②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 ⑤전 화 번 호 ⑥허가 ○;신고필증번호 (허가 ○;신고일자) 제 호 (○ . . ) ⑦영업의 종류 ⑧염전 또는 염제조 ○; 가공장의 소재지 ⑨재교부 신청사유 ⑩기타 참고사항 염관리법시행규칙 제○조제○항의...
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(승강기,승강기부품,제조업,수입업)등록증재교부신청서 [별지 제○호서식] □ 승강기부품 □ 제조업 □ 승 강 기 □ 수입업 등록증재교부신청서 처리기잔 ○일 ①업 체 명 소재지 ②본사 ③전화번호 ④공장 ⑤전화번호 ⑥대표자성명 ⑦주민등록번호 ⑧등 록 번 호 ⑨제조(수입)구분 (○)재교부사유 승강기제조및관리에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장 ○;광역시장 ○;도지사 귀하 구비서...
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가축인공수정사면허증 재교부신청서 <○번> (앞쪽) 가축인공수정사면허증 재교부신청서 처리기간 즉 시 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④면허증교부 년 월 일 ⑤사 유 축산법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 가축인공수정사 면허의 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀 하 구비서류 ○. 훼손된 면허증 또는 분실사유서 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽) 신 청 인 경유기관 처리기관 신청서 → 시 ...
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영화업신고증재교부신청서 (별지 제○호서식) (앞쪽) 영화업신고증재교부신청서 처리기간 ○ 일 신 ①대표자 성명 ②주민등록번호 청 ③주 소 ④상호 또는 법인명 ⑤전 화 번 호 ⑥영업소 소재지 ⑦영화업의 종류 ⑧ 등 록 번 호 ⑨신고연월일 ⑩ 재 교 부 사 유 영화진흥법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 영화업 신록증의 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 ○; ○;) 문 화 관 광 부 장 관 귀 하 ※ 첨부...
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영화업등록증재교부신청서 (별지 제○호서식) (앞쪽) 영화업등록증재교부신청서 처리기간 ○ 일 신 ①대표자 성명 ②주민등록번호 청 ③주 소 ④상호 또는 법인명 ⑤전 화 번 호 ⑥영업소 소재지 ⑦영화업의 종류 ⑧ 신 고 번 호 ⑨등록연월일 ⑩ 재 교 부 사 유 영화진흥법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 영화업 등록증의 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 ○; ○;) 문 화 관 광 부 장 관 귀 하 ※ 첨부...
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