성 명 입사일 지급액 출 근 일 급여총액 유휴수당 공제총액 연장수당 지급총액 야근수당 특근수당 철야수당 만근수당 연차수당 근속수당 직책수당 업무수당 장려수당 공제액 갑 근 세 주 민 세 고용보험 국민연금 건강보험 연말정산 가 불 금
급여명세서 급여 명세서 성 명 입 사 일 지급액 출 근 일 유휴수당 연장수당 야간수당 특근수당 철야수당 만근수당 연차수당 근속수당 직책수당 업무수당 장려수당 급여총액 공제액 갑 근 세 주 민 세 고용보험 국민연금 건강보험 연말정산 가 불 금 공제총액 지급총액 ♤ 귀하의 노고에 진심으로 감사드립니다.
본인부담금환급금지급신청서 본인부담금환급금 지급신청서 처리기간 ○일 *진료받은분 주민번호 *결정번호 금융기관명 계좌번호 예금주 이름 예금주 주민번호 수진자와 신청인과의 관계 ☞ 지급신청서 작성방법 ○. 굵은선 안(* 표)의 사항은 한가지만 기재하셔도 됩니다. ○. 금융기관은 ... 진료 받은분과 같은 건강보험증 에 있는 분 이어야하며, 그 이외의 경우는 진료 ...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (제○쪽 앞 면) 국민연금 고용보험 □?사업장가입자자격상실신고서 □?피보험자격상실신고서 □?이직확인서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○;퇴직시보수총액통보서’, 고용보험 피보험자격의 상실사유가 이직인 경우에는 “피보험단위기...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (제○쪽 앞 면) 국민연금 고용보험 □사업장가입자자격상실신고서 □피보험자격상실신고서 □이직확인서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○;퇴직시보수총액통보서’, 고용보험 피보험자격의 상실사유가 이직인 경우에는 “피보험단위기간 및기간...
위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명:주민등록번호:주 소:전 화 번 호:위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. (위임인) 성 명:(인) 주민등통보...
직장가입자 보험료 연말정산 산출내역서 사 업 장 기호 직장가입자 보험료 연말정산 산출내역서 ○ 회계명 명칭 ... ① 연번 ② 건강보험증 번호 ③ 성명 ④ 주민등록 번 호 ⑥ 납부한 총 보험료 보험료 산정 ⑫정산 금액 ⑦ 연간 보수총액 ⑧ 근무 월수 ⑨ 보수 월액 ⑩ 표준보 수월액 ⑪ 확정 보험료 계 가입자 부담 사용자 부담 국가 부담 추가 반환 추가 반환 추가 반환
위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소:성 명:주민등록번호:위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소:위임인 성 명:용...
양육사실확인서 양 육 사 실 확 인 서*증번호 :*가입자(세대주) 성명 :*양육사실 확인내역 추가발급 대상자성명 주민등록번호 가입자와의 관계 양육자성명 주민등록번호 추가발급대상자와의 관계 양육자주소 양육사실 본인은 가입자를 위와 같이 양육하고 있음을 확인합니다. ○ 년 월 일 가입자(세대주):(인) 국민건강보험공단 이사장육자성명...
건강검진 계획서 (서식 ○) 건 강 검 진 계 획 서 문서번호 수신 국민건강보험공단 ○ 지사장(출장소장) 참조 건강검진사업담당 제목 ○ 년도 직장가입자 건강검진 실시계획서 제출 다음과 같이 우리 사업장의 ○ 년 직장가입자 건강검진 실시계획서를 제출합니다. - 다 음 - ○. 사업장 개요 산재성립번호 □□□-□□-□□□□□장가입자...
학비지원 가정통신문 가 정 통 신 문 봄기운이 서서히 느껴지는 듯한 ○월 ... 지역건강보험료 학비지원신청서, 주민등록등본, 건강보험증 사본, 건강보험료 고지서 또는 영수증 각 ○부씩 월 ○,○원(○일가족)~ 월○,○원(○인이상)이하자 직장건강보험료 학비지원신청서, 주민등록사본, 건강보험증 사본, 보수명세서(보험료확인) 각 ○부씩 월보험료 ○,○원 이하 ...
특정암검사 문진표 특정암검사 문진표 국민건강보험공단 ※주①소속지사 지사 건강보험증 번호 전 화 번 호 수검자성명 주민등록번호 사업장명(기호) ※주②주 소 시(도) 구(시,군) 동(면) 리 번지 우편번호 ○; ※주① 보험자명은 건강보험증 을 참고하여 본인의 소속지사를 기재하여 주시기 바랍니다. ※주② ...
산재보험고용산재소멸신고(신청)서(개정) [별지 제○호서식] (앞 쪽) 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒤 쪽을 참고하시기 바라며, 고용 ○;산재보험 신고(신청)시 “건설공사"의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다. 국민연금 □사업장탈퇴신고서□임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □산재보험...
사업장탈퇴신고서(개정양식,○대보험) [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 국민연금 □사업장탈퇴신고서 □임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □사업장탈퇴통보서 고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험계약해지신청서 산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계소멸신청서 ※ 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용보서...
건강검진 담당 통보서 (서식 ○) 건강검진 담당 통보서 요양기관명 요양기관기호 개설자(대표자) 주민등록번호 소 재 지 (전화:)□□□-□□□(FAX:)우리 기관은 “건강검진실시기준” 제○조에 의한 건강검진의 담당내역을 통보합니다. ○ 년 월 일 통보인:○ ○ ○ 병(의)원장 (직인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ※ 첨부서AX:)우리...
국민연금, 고용보험 상실신고서 [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서 ※처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○;퇴직시보수총액통보서’ 를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다. 사업장명칭 사업장 소재지 □□□ □□□ 재요령은...
건강검진비추가지급신청서 (별지 ○) 건강검진비 추가지급 신청서 요양기관기호 검진기관명 소 재 지 연락처 대상자 구분() ①지역가입자 ②직장(근로자사업장)가입자 ③직장(공 ○;교사업장)가입자 ④직장(근로자사업장)피부양자 ⑤직장(공 ○;교사업장)피부양자 검진 구분() ①건강검진 ② 암검사 ③ 구강검사 추가지급신청금액 사 유 자사업장)가입자...
건강보험료 환불신청서 건강보험료 환불신청서 결 재 담당 차장 부장 기관기호 기 관 명 가입자성명 주민등록번호 (군 번) 환불신청사유 □ 본인만 국외근무, □ 전가족국외근무, □ 도서벽지 근무, □ 기 타()※ 국외근무기간 동안 국내에 피부양자 거주유무: □ 유, □ 무) 환불신청기간 ○ 년 월 ~ ○ 년 월(월간) 환불신국외근무,...
건강보험료정산분(연말정산?지연취득)분할납부신청서 건강보험료 정산분(연말정산 ○;지연취득) 분할납부 신청서 결 재 담당 차장 부장 사업장 기 호 명 칭 주 소 전화번호 사업장 월평균 보험료 원 《분할납부 신청내역》 추가 납부할 금액 원 분납횟수 회 최종월분납액 회 분납기간 ○ 년 월부터 ○ 년 월까지 위와 같이 분할납부를 명...
<서식 ○ > 신생아 청각선별검사 신청서 신생아 청각선별검사 신청서 ①아기이름 ②성 별 ③출생일 ④보호자 (산모) ⑤출산 예정일 ○;생년월일 ○;연락처 자택 휴대폰 ○;주 소 위와 같이 신생아 청각선별검사 지원을 신청합니다. ○년 월 일 신청인 (서명) ... 외 차상위계층) ○. 건강보험증 사본(수급증 등 증명서 확인 불가한 경우) ○. ...