의료시설 현황표 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 16)
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의료시설 현황표 문서 양식 리스트
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서명 또는 도장) 보건소장 귀하 위 사실을 증명합니다. 년 월일 보건소장 귀하 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명 의료기관 ○;약국(휴업, 폐업) 사실증명안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 보건소의약과 시의약과 보건복지부 사무 내용 휴 ○
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도시공원,공원시설 수탁관리 신청서 [별지제○호서식] 도시공원 ( ) 수탁관리신청서 공원시설 신청인 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 공 원
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시설포도경영표준진단표?????? 시설포도 경영 표준진단표 (후기가온 및 무가온 포도) 진단일자 : ○OO년 O월 O일 진단회수 :
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시설감귤경영표준진단표????? 시설감귤 경영 표준진단표 ,, 진단일자○OO년 O월 O일 , 진단회수 번째 ○. 농가 일반현황 □
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시설상추경영표준진단표????? 시설상추 경영 표준진단표 ,,, 진단일자 : ○OO년 O월 O일 진단회수 : 번째 ○. 농가 일반현
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진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은
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의료보호대상자격상실통보서 [별지 제○호서식] 〈개정 ○. ○. ○.〉 서 식 번 호 KI ○ ※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오.
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의료보험증 원격지(교부,재교부)신청서 서식번호 ○ 자 ○ 의 료 보 험 증 신 청 서 사업장 명 칭 기 호 신청구분 신청사유(해당
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장제비지급신청서 [별지 제○호서식] 장 제 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 사 망 일 자 사 망 장 소 사 망 원 인 * 장 제 비 지 급 액 원 * 지 급 일
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○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서 * 일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자
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금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의
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접수 ▼ 검토 ▼ 지정서수령 ◀ 결과 통지 결재 ○. 신청인 구비서류 및 수수료 ○ 구비서류 ○. 전문교관의 현황 ○. 교육시설 및 장비의 현황 ○. 교육훈련계획 및 교육훈련규정 ○ 수수료 : 없음 [별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○>
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지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 국 립 환 경 연 구 원 장 귀 하 첨부서류 : ○. 시험기관의 시설현황내역서 ○부 ○. 시험기관의 운영현황내역서 ○부 수수료 없 음 민원사무명 화학물질 유해성시험연구기관 지정 처리기간 ○일 처
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. O. 개발완료일자 ○OO. O. O. 개발비용 천원 신기술 ○;신공법 개 요 나. 신기술 ○;신공법 개발을 위한 기구 및 시설현황 기술개발기구 및 시설현황 조 직 명 설 립 일 자 ○OO년 O월 O일 소 재 지 OO시 OO구 OO동 OO번지 조 직 구
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식 (금액) ※ 소유 주식은 법인기업에 한하여 작성 □ 금융거래 현황(○ . . . 현재) (단위 : 백만원) 대출기관 운전/시설 대출금액 대출금리 대출기한 담보제공 내용 등 합 계 Ⅱ. 사업 내용 및 사업화 추진계획 □ 창업동기 및 기대효과 창업동기 (
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. 재무제표와 그 부속서류 ○. 주주구성 ○. 업무개시 후 ○년간 사업계획서, 추정재무제표, 예상 수지계산서 ○. 전문인력, 시설현황 및 영업현황을 기재한 서류 ○. 임원의 이력서 및 경력증명서 <별지 제○호 서식> 전자금융업 영위 허가 신청서
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지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 국 립 환 경 연 구 원 장 귀 하 첨부서류 : ○. 시험기관의 시설현황내역서 ○부 ○. 시험기관의 운영현황내역서 ○부 수수료 없 음 민원사무명 화학물질 유해성시험연구기관 지정 처리기간 ○일 처
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시설딸기경영표준진단표????? 시설딸기 경영 표준진단표 진단일자 : ○OO년 O월 O일 진단회수 : 번째 ○. 농가 일반현황 □
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시설참외경영표준진단표????? 시설참외 경영 표준진단표 진단일자 : ○OO년 O월 O일 진단회수 :,, 번째 ○. 농가 일반현황
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