상병 보고서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
상병 보고서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "상병 보고서" 관련 무료 서식 목록의 4페이지입니다.
상병 보고서 문서 양식 리스트
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일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) ⑩ 상 병 명 ⑪상병연월일시 . . . : ⑫상병장소 ⑬평소건강상태 □ ○. 건 강 ○. 요주의 ○. 지 병 ⑭제 ○ 자 가해여부 □ ○. 가해자
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)번호 주 소 (전화: ) 진 료 구 분 ○. 입원 ○. 외래 진료(조제투약)기간 ○ . . . ～ ○ . . . 상 병 명 상병분류기호 상병외인분류기호 조 회 사 유 (구체적으로 뒷면 활용가능) 위 환자에 대한 요양급여 제한여부를 조회하오니 회신하여
조회수: 531 | 다운로드: 696
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〔별지 제○호 서식〕〈개정 ○.○.○〉 〔별지 제○호 서식〕〈개정 ○.○.○〉 (앞 쪽) 엔지니어링활동주체소속건축사신고서 처 리 기 간 ○일 신 청 인 성 명 면 허 번 호 주 소 (전화 : ) 근 무 처 근 무 처 명 등 록 번 호 대 표 자 입 사 일 자 소 재 지 (전화 : ) 건축사법 제○조 제○항 제○호 및 동법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(건축사) (서명 또는 인) 특별시장 광역시장 ...
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제출위임인 확인서 제출위임인 확인서 위임인은 수임인 법무사 ○로부터 법무사를 통한 전자소송 진행 방식(전자적 제출·송달·열람 등), 전자소송 동의 확약서와 송달장소 및 송달영수인신고서 등의 법률적 의미에 관하여 충분한 설명을 들었으며, 수임인이 제출하는 (소장, 송달장소 및 송달영수인 신고서, 전자소송 동의 확약서)이(가) 위임인의 의사에 따라 작성된 것임을 확인합니다(민사소송 등에서의 전자문서 이용 등에 관한 규칙 제○조 제○항 제○호 등에 ...
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〔별지 제○호 서식〕 〔별지 제○호 서식〕 교습소 폐소신고서 처리기간 ○일 ①교습소명 ②신고번호 ③교습장소 (전 화 : ) ④교습과목 교습자 ⑤성명 ⑥주민등록번호 ⑦주소 (전 화 : ) 수강생 현황 ⑧현 원 ⑨비 고 ⑩폐소연월일 ⑪폐소사유 ⑫수강생조치 학원의설립 ○;운영에관한법률 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같 이 교습소의 폐소를 신고합니다. 년 월 일 교 습 자 (서명 또는 인) ( )귀하 수수료 ※ 구비서류 : 교습소설립 ○;운영신고필...
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교습소폐소신고서 〔별지 제○호 서식〕 교습소 폐소신고서 처리기간 ○일 ①교습소명 ②신고번호 ③교습장소 (전 화 : ) ④교습과목 교습자 ⑤성명 ⑥주민등록번호 ⑦주소 (전 화 : ) 수강생 현황 ⑧현 원 ⑨비 고 ⑩폐소연월일 ⑪폐소사유 ⑫수강생조치 학원의설립 ○;운영에관한법률 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같 이 교습소의 폐소를 신고합니다. 년 월 일 교 습 자 (서명 또는 인) ( )귀하 수수료 ※ 구비서류 : 교습소설립 ○;운영신고필증 없...
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가정통신문 개인 성적 분석표 담 당 선 생 님 담 임 국 어 영 어 수 학 과 학 학 년 중 학년 반 성 명 결 재 원장님 교 무 담 임 ( )학부모님께 드립니다. 귀댁의 자녀를 본 학원에 맡겨주심을 감사드립니다. 본 정일학원은 명문의 명예를 걸고서 열정적인 선생님들의 오랜 경험을 통하여 진지 한 진학지도와 생활지도에 충실한 동반자가 될 것을 약속드립니다. 우리 학생의 지도에 대하여 각별한 배려가 있으시기 바랍니다. ★★ 시험 결과 ★★ 난 이...
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제출위임인 확인서 위임인은 수임인 법무사 ○로부터 법무사를 통한 전자소송 진행 방식(전자적 제출·송달·열람 등), 전자소송 동의 확약서와 송달장소 및 송달영수인신고서 등의 법률적 의미에 관하여 충분한 설명을 들었으며, 수임인이 제출하는 (소장, 송달장소 및 송달영수인 신고서, 전자소송 동의 확약서)이(가) 위임인의 의사에 따라 작성된 것임을 확인합니다(민사소송 등에서의 전자문서 이용 등에 관한 규칙 제○조 제○항 제○호 등에 따른 확인). ○....
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태 년 출근해야 할 일수 출근일수 출근 율 휴 가 결 근 지각 조퇴 채 용 시 제 출 서 류 연 휴 경 조 특 별 생리 기타 상병 무상 기타 비 고 사 내 교 육 년 월 내 용 면 접 채 용 부 서 급
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신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 보험급여 차액청구 보험급여 종류 □휴업급여 □상병보상연금 □장해급여 □유족급여 □장의비 위 본인은 보험급여의 산정과 관련된 평균임금을 (□증감 / □정정)을 신청하오니, 이에
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전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) 의료 기관 ⑬요양기관 . . . ～ . . . (일간) [입원( 일) 통원( 일)] ⑭상병경과 . . . 현재 ○.완치 ○. 사망 ○.전원 ○.중지 ○.재가요양 ○.계속중 ⑮요양으로 인하여 취업할 수 없다고 인정되는
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부터 . . 까지 ( 일) 재 가 요 양 . . 부터 . . 까지 ( 일) . .부터 . . 까지 ( 일) ⑩ 기 타 ( 추가상병신청등 ) ( □□□ □) ( □□□ □) ⑪ 요양(연기, 기타)의 필요성에 대한 소견 위와같이 신청합니다. 년 월 일 신 청
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료보험증번호 주 소 희 망 진 료 권 자격취득일자 . . . 자격상실 일 자 . . . 자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 퇴원후 투 약 일 수 외래진료 일수(○) 외래투약 일수(○) (○)과
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서 류 결혼축의금 본신청서 제출 출산축의금 의사 또는 조산부의 출산증명서(사본) 조 위 금 사망진단서 또는 사체검안서(사본) 상병위로금 의사의 진단서(사본) 재해위로금 관할관공서의 이재증명서(사본) ※ 재해위로의 이재정도의 인정에 대하여는 신청 전에 상사
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서 류 결혼축의금 본신청서 제출 출산축의금 의사 또는 조산부의 출산증명서(사본) 조 위 금 사망진단서 또는 사체검안서(사본) 상병위로금 의사의 진단서(사본) 재해위로금 관할관공서의 이재증명서(사본) ※ 재해위로의 이재정도의 인정에 대하여는 신청 전에 상사
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태 년 출 근 해야할 일 수 출근 일수 출근율 휴 가 결 근 지각 조퇴 채 용 시 제 출 서 류 연휴 경조 특별 생리 기타 상병 무상 기타 사 내 교 육 년월 내 용 비 고 기 록 면접 채용부서 급
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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기한 외국거주자 수급권 신고서 ○일 신고구분 □ 장해보상연금 □ 유족보상연금 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신고인 성 명 주민등록번호 변경된 주소 □□□ □□□ ☎ 신 고 내 역 확인사항 ○. 장해보상연금 수급권자(유족보상연금 수급자격자)가 생존 ○. 장해보상연금 수급권자(유족보상연금 수급자격자)의 국적 ○. 혼인(사실상의 혼인을 포함) 여부에 관한 사항 ...
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상지부 ○.체간부 ○. 수족부 ○. 하지부 ⑬부상 또는 발병일시 년 월 일 시 ⑭초 진 일 자 년 월 일 ⑮상 병 명 ????상병경과의 개요 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관 분류번호 명 칭 소 재 지 담당의사의 면허번호 제
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계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교 육)자치단체 ⑦ 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑪ 상병장소 □□□□□□ ⑫ 공무상 요양 승인여부 □ 승 인 (승인번호 : ) □ 부 결 □ 미신청 ⑧ 직급·호봉 (기여금기호) □□
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