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【별지 제○호서식】 (앞면) [별지 제○호서식] (앞 면) □ 정신 장애로 인한 최저임금 적용제외 인가신청서 □ 신체 처리기간 ○일 신 청 인 ① 상 호(명 칭) ② 대 표 자 성 명 ③ 주민등록번호 ④ 소 재 지 ⑤ 사 업 의 종 류 장 애 근로자 ⑥ 성 명 ⑦ 주민등록번호 ⑧ 주 소 신 청 내 용 ⑨ 장 애 의 상 태 ⑩ 장애자의 취급 업 무 ⑪ 장애자의 직업 능 력 ⑫ 동일 또는 유사직 종의 평균작업능력 ⑬ 지급하고자 하는 임 금 액 ⑭ 동일 또는 유사 직종의 임금액 ⑮ 최저임금적용제외 를 필요로 하는사유 최저임금법시행령 제○조제○호의 규정에 의하여 위와 같이 최저임금 적용제외의 인가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 지방노동청(사무소)장 귀하 첨부서류 ○. 적용제외에 대한 장애근로자의 의견서 ○. 장애상태에 대한 의사소견서 ※ 이 용지는 무료로 배부합니다. 수수료 없 음 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 신 청 인 처 리 기 관 (지 방) 사 무 소 신청서 ... 작성 접 수 통 (관 리 과) 보 검 토 (근로감독과) 결 재 (청 ○;소장)