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민원행정서식 > 노동부

( 진폐 ○차, 진폐 정밀) 건강진단기관변경신고서 처리기간 □ 진폐 ○차 건강진단기관변경신고서 즉 시 □ 진폐 정밀 신 고 인 의 료 기 관 명 (전화번호 :)소 재 지 대 표 자 주민등록번호 변 경 항 목 변 경 전 변 경 후 변경사유발생일 진폐 의예방과 진폐 근로자의보호등

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[별지 제○호서식] 진폐 전문기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관명 (전화번호:)소재지 대표자 생년월일 「 진폐 의 예방과 진폐 근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」제○조제○항에 따라 진폐 전문기관으로 지정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청

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[별지 제○호서식] (앞쪽) 진폐 관리구분판정 심사 청구서 처리기간 ○일 청구인 ① 성 명 ② 생 년 월 일 ③ 주 소 (전화번호:)근로자(진폐 관리구분판정을 받은 자) ④ 성 명 ⑤ 생 년 월 일 ⑥ 주 소 ⑦ 사업장명 (전화번호:)⑧ 소재지 심 사 청구내용 ⑨

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변 경 사 항 □ 진폐 ○차 건강진단기관변경신고서 □ 진폐 정밀 처리기간 즉 시 신 고 인 의 료 기 관 명 (전화번호 :)소 재 지 대 표 자 주민등록번호 변 경 항 목 변 경 전 변 경 후 변경사유발생일 진폐 의예방과 진폐 근로자의보호등에관한법률시행규칙 제○조의 규정에

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[별지 제○호서식] (앞쪽) 제 호 이직자 건강진단 신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호:)④ 건강관리수첩 발급기관 ⑤ 건강관리 수첩번호 ⑥ 진폐 관리구분 □ 제○종 □ 제○종 □ 제○종 □ 제○종 ⑦ 최종 진폐 건강진단일자

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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 진폐 정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 흉부방사선 사진촬영분야 (지정 방사선사) ① 기

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[별지 제○호서식] (앞쪽) 진폐 □ 제○차 □ 제○차 건강진단기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 ① 의료기관명 (전화번

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[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강진단비용 청구서 처리기간 ○일 건강진단 기관 ① 의료기관명 (전화번호:)② 대표자 ③ 생년월일 ④ 소재지 청구내용 ⑤ 금액 ⑥ 지급받으려는 은행 은행 (본점, 지점, 출장소) ⑦ 계좌번호 「 진폐 의 예방과 진폐 근로자의 보호 등에 관한

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[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강관리수첩 발급신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호:)(휴대전화:)분진작업 경력 ④ 사업장명 ⑤ 소재지 ⑥ 대표자 ⑦ 업종 ⑧ 근무직종 ⑨ 근무기간 진폐 관리 구분 ⑩ 관리구분 ⑪ 판정일자

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【별지 제○호서식】 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) ①납부의무자기호번호 진폐 기금부담금분할납부신청서(년도) 처리기간 ○일 제 호 신 청 인 (대표자) ②성 명 ③주민등록번호 ④주 소 사 업 ⑤명 칭 사 업 의 ⑥ 종 류 사업개시 ⑦ 년 월 일 상시근로 ⑧ 자 수 ⑨소

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【별지 제○호서식】 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 진폐 기금미지급위로금지급청구서 처리기간 ○일 사 망 한 지급청구권자 성 명 주민등록번호 사망연월일 사 망 원 인 유 족 지 급 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 사망한 지급청 구권자와의 관계 미지급위로금 위로금의종류

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[별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 요 양 급 여 신 청 서 처리기간 ○일 공 통 ①신청구분 □ 최초요양 □ 재요양 □ 진폐 □ 전원 □ 병행진료 재

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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 정도관리 결과 이의신청서 ○. 이의 신청기관의 개요 기 관 명 기관 구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의 ...

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이직자건강진단신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) 처리기간 제 호 ○일 이 직 자 건 강 진 단 신 청 서 신청인 (근로자) ①성 명 ②주민등록 ...

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유족위로금 지급신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) ①납 부 의 무 자 기 호 번 호 제 호 유족위로금 지급신청서 처리기간 ○일 사 망 근로자 ...

건설서식 > 건설관계법규

산업재해조사표 [산안법 시행규칙 별지 제○호 서식] 산 업 재 해 조 사 표 (다음 각 항목에 기입 또는 해당란의 번호에 ○표하고, 해당“분야” ...