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【별지 제○호서식】 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) ①납부의무자기호번호 진폐기금부담금분할납부신청서 ( 년도) 처리기간 ○일 제 호 신 청 인 (대표자) ②성 명 ③주민등록번호 ④주 소 사 업 ⑤명 칭 사 업 의 ⑥ 종 류 사업개시 ⑦ 년 월 일 상시근로 ⑧ 자 수 ⑨소 재 지 (전화번호: ) 부 담 금 분 할 납 부 내 역 ⑩생산물 의 양 ⑪부담금율 ⑫부담금 총 액 (⑨×⑩) ⑬부담금의 기별납부금액 제 ○ 기 제 ○ 기 제 ○ 기 제 ○ 기 원 원 원 원 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제○조제○항 및 동법 시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 부담금 분할 납부를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) ○; ○; 노 동 부 귀하 구비서류 : 없 음 수 수 료 없 음 ※ 이 용지는 무료로 배부해 드립니다. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 노동부지방사무소 신청서 작성 접 수 민원실 검 토 통 지 결 재