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[별지 제○호서식] (앞쪽) 진폐관리구분판정 심사 청구서 처리기간 ○일 청구인 ① 성 명 ② 생 년 월 일 ③ 주 소 (전화번호: ) 근로자 (진폐관리구분판정을 받은 자) ④ 성 명 ⑤ 생 년 월 일 ⑥ 주 소 ⑦ 사업장명 (전화번호: ) ⑧ 소재지 심 사 청구내용 ⑨ 판정일 ⑩ 판정관리구분 ⑪ 판정통지서를 받은 날 ⑫ 관할 근로복지공단 지역본부(지사) ⑬ 청구취지 및 이유 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제○조제○항 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항에 따라 근로복지공단 지역본부(지사)를 거쳐 진폐관리구분판정에 대한 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (근로자와의 관계 : ) 근로복지공단 이사장 귀하 ※ 구비서류 ○. 진폐관리구분판정에 사용한 흉부 엑스선 사진 ○장 수수료 없음 ○. 건강진단 관계 서류 ※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시 ...할 수 있습니다. ○mm×○mm[신문용지○g/㎡(재활용품)] 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 청구인 경유기관 처리기관 근로복지공단 지역본부(지사) 근로복지공단 청구서 작성 ▶ 접수 (민원실) ▼ 확인ㆍ검토 ▶ 접수 (민원실) ▼ 확인ㆍ검토 ▼ 진폐심사의사의 자문 ▼ 통지 ◀ 결정서 작성