병원비 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 5)
"병원비" 관련 무료 서식 목록의 5페이지입니다.
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다빈도 비급여항목의 서비스 특성조사 설문지 다빈도 비급여항목의 서비스 특성조사 설문지 ○. 기본정보 a. 병 원 명 : b. 병원소재 : 시(군) 동(읍) c. 병원운영형태구분 공공 :① 국립병원 ② 시립병원 ③ 지방공사 ④ 특수법인 민간 :① 학교법인 ② 재단법인 ② 사회복지법인 ③의료법인 ④ 개인 ○. 식대 구분 항목 가격 서비스의 특성 일반식 상식 (NRD...
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내용증명서 내 용 증 명 서 ■ 일 시: 년월일(○.○.○.)을 입력하세요 ■ 수신자: 수신자의 성함을 입력하세요 (주민등록번호를 입력하세요) ■ 주 소: 주소를(서울시 ○구 ○동 ○번지) 입력하세요 ■ 발신자: 발신인의 성함을 입력하세요 (주민등록번호를 입력하세요) ■ 주 소: 주소를(서울시 ○구 ○동 ○번지) 입력하세요 ■ 제 목: 후유증 관련 내용증명 ○. 귀하(사)의 무궁한 발전을 기원합니다. ○. 다름이 아니옵고 본인은 년월일(○. ○...
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사망,상이 증명서 [별지 제○호서식] <신설 ○.○.○> 제 호 □ 사 망 증명서 □ 상 이 사 망 ○; 싱 이 ○; 자 ① 성 명 (한 자) ② 주민등록 번 호 ③ 주 소 ④ 본 적 ⑤ 계 급 ⑥ 직 책 ⑦ 계 급 ⑧ 군 번 사 망 (상이) 경 위 ⑨ 사 망 (상이) 장 소 (○)사 망 (상이) 연월일 (○)사 망 (상이) 구 분 □전사 □순직 □전상 □공상 (○)사망(상이)경위 위의 예비군은 향토예비군설치법시행령 제○조제○항의...
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[별지 제○호서식] <신설 ○.○.○> [별지 제○호서식] <신설 ○.○.○> 제 호 □사 망 증명서 □상 이 사 망 ○; 싱 이 ○; 자 ①성 명 (한 자) ②주민등록 번 호 ③주 소 ④본 적 ⑤계 급 ⑥직 책 ⑦계 급 ⑧군 번 사 망 (상이) 경 위 ⑨사 망 (상이) 장 소 (○)사 망 (상이) 연월일 (○)사 망 (상이) 구 분 □전사 □순직 □전상 □공상 (○)사망(상이)경위 위의 예비군은 향토예비군설치법시행령 제○...
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[별지제○호서식] [별지제○호서식] (앞 면) 진 료 신 청 서 처리기간 ○ 일 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎ ) ④질 병 명 ○. ○. ○. 보호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎ ) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수 수 료 없 음 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 진료를 실...
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피미성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 사건본인이 ○. ○. ○. ○병원에서 ○ 시술을 받는 것에 대하여 미성년후견인이 사건본인을 대신하여 동의하는 것을 허가한다. 라는 심판을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 사건본인에 대하여 ○. ○. ○. ??법원 ○느단○호로 미성년후견개시 심판이 있었고, 미성년...
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년 □○년 □○년) □원금일시상환(□○년 □○년 □○년) 대 여 사 유 □주택구입 □전세자금 □학자금 □생활자금 □결혼자금 □병원비 □기타 본인은 귀 회의 법 및 정관과 회원대여규정을 준수하고 상기 기재사항 및 제반서류에 대한 법적책임을 지겠으며, 채무 불
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입원신청서 입 원 신 청 서 처리기간 ○ 일 환 자 성 명 주민등록번호 주 소 보 호 자 성 명 주 소 (전화번호 : ) 환자와의 관계 입 원 구 분 ○; ○; 국비 ○; ○; 사비 OOOO병원운영규칙 제○조의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 입원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) OOOO병원장 귀하 구비서류 ○. 진단서 ○부 수수료 없 음 ○. 흉부엑스선 사진 ○매(최근 ○월내에 촬영한 것 ○. 의료보호진료증 사...
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출생증명서 출 생 증 명 서 ○ 출생아의 부모 부 성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 모 성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 ○ 산모의 주소 ○ 출 생 장 소 ① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센타 ⑤ 조산원 ⑥ 기타 ( ) ○ 출 생 일 시 년 월 일 시 분 출 생 아 성 별 남 ○;여 ○;불상 ○ 임 신 기 간 주 성 명 ○ 다 태 ① ○태 ② ○태 ③ 태 다태아 출산중의 본아의 출산순위 ① 제○아 ② 제○아 ③ 제○아 ④ 제○아 다...
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건강진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 직 업 성 명 성 별 남 ○;여 생년월일 ○ 년 월 일생 색 신 : 혈압 : / mmHg 연령 세 위 사람은 정신질환자, 정신지체인, 심신박약자, 농자, 아자, 맹자, 불구폐질자, 마약, 기타 유독물질 중독자가 아님을 증명함. 흉부Ｘ선 검사 : 혈청검사(매독): 년 월 일 ○ ○ 병 원 장 면허번호 호 의 사 (양식Ａ) ○mm×○mm (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 건강진단서(A)...
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진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호 : ] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할 ( 개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부 / 완불예정일 : ○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을 신청합니다. ○ 년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) 관 계 : 직 번 : (소속: ) 주 무 * 급여공제...
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상급병실사용확인서 상급병실사용확인서 발급번호 : 환 자 명 주민등록번호 주 소 진 료 과 등 록 번 호 내 용 입 원 기 간 병실 등급 실료차액(납입액) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 합 계 一金 : 원정(￦ 원) 상기와 같이 ...
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병원입원진료비 감액신청서 입원진료비 감액신청서 ○ . . . (등록번호 : ) 환 자 명 진료과 환자구분 병 실 호 원 장 입 원 일 ○ . . . 퇴 원 일 ○ . . . ( 일간) 본인총부담액 ￦ 입 금 액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율 % 부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (...
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진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진료가 아래 사항에 해당되는 경우 이 규정에서 정하는바에 따라 진료비를 부담하겠습니다. ① 진료후 응급증상 또는 이에 준하는 증상에 해당되지 않을 경우 진료비(응급의료관...
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교통사고 경위서 교통사고 경위서 주식회사 ○ 서울특별시 강남구 ○동 ○ 수신부서 부서명 직위 성명 참조부서 (사고자) 성 명: 부 서: 직 위: 주민번호: 위 작성자 본인은 ○ 년 월 일 발생한 교통사고에 대하여 다음과 같이 경위서를 제출합니다. 다 음 ○. 발생일: ○ 년 월 일 (오전○:○시경) ○. 발생장소: 양재대로 ○ 지점 ○. 발생사유: 출근길 도로 빙판으로 인하여 본인 운전차량의 미끄러짐으로 인한 ○중충돌 사고 ○. 사고 후...
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부재자신고서(주민투표용) ※ 이 신고서는 ○년 ○월 ○일 오후 ○시까지 주민등록지인 구 ○;시 ○;읍 ○;면의 장에게 도착되어야 부재자신고인명부에 등재될 수 있습니다. 부 재 자 신 고 서(주민투표용) 주 소 (주민등록지, 국내체류지) □ □ □ □ □ □ 거 소 (우편물을 받아 볼 수 있는 장소) □ □ □ □ □ □ 전화번호 성 명 생년월일 ○;성별 (계급 ○;군번) ○; ( ○; ) 세 대 주 성 명 부재자 신고사유란의 해당사유...
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금치산선고취소심판청구 금치산선고취소심판청구 청구인 OOO (OOOOOO OOOOOOO) 생년월일 본적 주소 전화 사건본인 OOO (OOOOOO OOOOOOO) 생년월일 본적 주소 전화 청 구 취 지 OO지방법원이 OOOO년 O월 O일 선고한 OO는 OOOO 사건본인 OOO에 대한 금치산선고는 이를 취소한다. 라는 심판을 구함. 청 구 원 인 ○. 청구인은 사건본인 OOO의 OO이고, 청구인은 사건본인을 심신상실자로 금치산선고를 구하여 OOOO....
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가정의례준칙에 의한 장례절차 가정의례준칙에 의한 장례절차 ◈ 임종전 준비 가까운 장래에 임종이 예견되는 노인이나 환자가 있는 경우 미리 장례에 대한 구체적인 계획을 세우고 만약의 경우에 대비한다 ○; 다니던 병원이 있다면 병원 전화번호,병명,주치의,전화번호등을 메모해둔다. ○; 사전에 장례계획을 세우고 장의업체와 미리 상담한다. (화장 혹은 매장, 묘지나 납골당, 장례식장 등) ○; 영정사진과 임종시 갈아 입힐 깨끗한 옷 등을 준비하여 둔...
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회사별 우수자기소개서 삼성전자 회사별 우수자기소개서 삼성전자 저는 ○년 ○월 마지막날 동네 어느 병원에서 태어났습니다. 위의 누나들을 서울대학병원에서 출산하신 뒤로 이번에는 분위기를 바꿔보자는 심정에서 부모님께서 병원을 바꾸셨다고 합니다. 그 덕분인지 저는 아들로 태어나 부모님께 기쁨을 드렸습니다. 이런 저를 보고 주변에서는 귀한 아들이겠다는 둥, 집에서 대접만 받고 자랐겠다는 등의 일반적인 선입견을 가지고 대하지만 실제로는 엄하신 부모...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [병원 당직] 병원 당직표는 어떤 병원에서 활용되나요?
- 응급실 운영 병원, 24시간 진료 병원, 대형 종합병원 등에서 주기적으로 사용됩니다.
- (Q) [병원 당직] 병원 당직표는 누구에 의해 작성되고 어디에 제출하나요?
- 보통 간호부 또는 총무과에서 작성하며, 병원장 또는 부서장의 승인 후 공지됩니다.
- (Q) [영문 경력증명서(간호사)] 누가 영문 경력증명서를 발급하나요?
- 해당 간호사가 근무했던 병원의 인사팀이나 간호부가 발급하며, 병원 직인 또는 부서 책임자의 서명이 필요합니다.