입원비 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 4)
"입원비" 관련 무료 서식 목록의 4페이지입니다.
문서 양식 리스트
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개 정 <개 정> ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상진료비 ○; ○; 후유증상약제비 신 청 인 명 칭 (기호) 후유증상 관리비용 지급결정 통지서 접수번호 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사 소재지 결정기관 첨 부 서 류 ○.진료기록부사본 ○.주치의사소견서 ○.기타(검사결과지 등 필요한 소명자료) ※ 약국 : 없음 대표자 이의신청...
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서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진...
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학생의료비청구서 학생의료비 청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○ . . . 입원( )일 ○ . . . 통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액 ○ 처 치 료 ○ 입 원 료 ○ 주 사 료 ○ 마 취 료 ○ 약 대 ○ 수 술 료 ○ X 선료 ○ 회 진 료 ○ 병리검사료 ○ 특 수 검 사 EEG ○ ○ EKG ...
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new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 공무상요양승인신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전 화 번 호 ( ) ④직급 ○;호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ ⑥재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체 요양기관 ⑦ 기관명 ⑧ 주 소 ...
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치매환자 설문지 설 문 지 Ⅰ. 다음은 치매로 입원중인 노인의 일반적 배경에 관한 질문입니다. 해당란에 간단하게 표시해 주세요. ○, 환자의 성별은? ○) 남자( ) ○) 여자( ) ○. 환자의 연령은? 만 ( )세 ○. 환자의 학력은? ○)무학( ) ○)국졸( ) ○)중졸( ) ○)고졸( ) ○)대졸이상( ) ○)기타( ) ○. 환자의 결혼상태는? ○)미혼( ) ○)기혼( ) ○)별거 또는 이혼( ) ○) 사별( ) ○. 환자의 종교는? ○)...
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라 추가서류가 필요할 수 있습니다. ○. 정신감정을 하는 것이 원칙이고, 정신감정시 감정료 예납이 필요하며 추가비용(검사비, 입원비 등)이 발생할 수 있습니다. ○. 청구인이 청구한 후견인후보자가 후견인으로 반드시 지정되는 것은 아닙니다. ○. ☎란에는 연
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캠프 어린이 참고 설문지 캠프 어린이 참고 설문지 캐빈명 : 상담자 : 이 름 생년월일 성 별 남 ○; 여 혈액형 주 소 전 화 학 교 학교 학년 반 체 중 신 장 체 형 여윈형 ○; 표준형 ○; 비만형 취 미 특기 수집물 은 사 연극, 뮤지컬, 구연, 춤, 성악, 악기( ) ○ 학부형 신상 성함 직장 및 직위 직장 전화 출석교회 신급 교회직분 부 모 ○ 부모님께서 보신 어린이 ○. 성격 *선택적으로 모두 표시해 주세요. (내향 ⇔ 외향,...
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비시지접종에 관한 가정통신문 비시지접종에 관한 가정통신문 학부모님 안녕하세요 ? 학교에서는 최근에 선진국을 중심으로 다시 증가추세를 보이고 있는 결핵으로부터 어린이들을 보호하기 위하여 본교에서는 월 일 비시지접종을 실시하려고 합니다. 비시지접종은 잘 접종된 경우에만 주사흔적(반흔)이 남고 면역효과가 있으며 과거에 비시지접종을 맞았다 하더라도 비시지반흔이 남아 있지 않은 어린이는 결핵예방 효과를 기대하기 어렵습니다. 그러므로 과거에 맞지 않았거나...
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뇌수막염 가정통신문 가정통신문(뇌수막염) 안녕하세요? 요즘 유행하기 시작하는 에 대해 알려드리오니 잘 읽어보시고 귀댁의 자녀가 건강한 학교생활을 할 수 있도록 한층 더 관심을 기울여 주시기 바랍니다. ◑종류 ○. 바이러스성 : 무균성 수막염. 뇌수막염의 ○%이상을 차지. 세균성 뇌수막염에 비해 가벼운 열감기처럼 앓고 지나가는 경우가 많다. ○. 세균성 : 주로 헤모필루스B형 인플루엔자균(예방접종가능함). 그외 폐렴구균,수막구균 ◑호발연령 ○. ...
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○ 휴업급여청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②청구구분 □최초분 □제 회분 □최종회분 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦재해발생일 년 월 일 ⑧평균임금 원 전 (산정내역 뒷면) 청구내용 ⑨요양으로 미취업한 기간 . . . ~ . . .( )일간 ⑪청...
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의료기관개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 개설예정일 . . ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ④변경사항 변 ...
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보호기간 연정승인신청서 (별지 제○호서식) (앞면) 보호기간 연장 승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간...
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노인전문병원허가신청서 노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 ( )명, 의료기사 ( )명, 종업원 ( )명 입원실 실 설치자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 개설예정일 . . . 관리의료인 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 노인복지법 제○조 제○항 단서 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 ...
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아동복지시설설치신고서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 면) 처리기간 아동복지시설설치신고서 ○ 일 ①법 인 명 ②성명(대표자) 신고인 ┼ ③소재지(주소) ┼┼ ④명 칭 ⑤사 업 종 별 ┼ 시 설 ⑥소 재 지 (전화번호 ) ┼ ⑦시설장 성 명 ⑧주민등록번호 개 요 ┼┼┼ ⑨개설연 월 일 . . . ⑩수 용 정 원 ┼ 조 산 시 설 아동전용 시설 가정탁아시설 시 설 ...
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상속재산포기심판청구 금치산선고취소심판청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호 주소 등록기준지 청 구 취 지 ○가정법원(○지방법원)이 ○ ○년 ○월 ○일 선고한 ○느○ 사건본인 ○에 대한 금치산선고는 이를 취소한다. 라는 심판을 구함. 청 구 원 인 ○. 청구인은 사건본인 ○의 ○이고, 청구인은 사건본인을 심신상실자로 금치산선고를 구하여 ○ ○.○.○. ○가정법원(○ 지방법원) ○느 ○...
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상속재산포기심판청구 친족회원선임 및 친족회 소집 청구 신청인(후견인) 홍 길 동 (전화 ) 주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인(미성년자) 김 이 자 주민등록번호 주 소 등록기준지 신 청 취 지 후견인이 사건본인(미성년자) 소유의 별지목록 부동산을 매각함에 있어 동의하기 위하여 별지 기재 친족회원을 선임하고 동 친족회를 사건본인의 거택인 ○시 ○구 ○동 ○번지에서 소집한다. 라는 심판을 구함. 신 청 원 인 ○. 사건본인은 부모가 모두 ...
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성년후견개시 심판청구 피성년후견인 격리에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 청구인이 사건본인을 치료 등의 목적으로 ○ 정신병원에 격리하는 것을 허가한다. 라는 심판을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 사건본인에 대하여 ○. ○. ○. ○; ○;법원 ○느단○호로 성년후견개시 심판이 있었고, 성년후견인으로 청구인이 선임...
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성년후견개시 심판청구 피한정후견인 격리에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 청구인이 사건본인을 치료 등의 목적으로 ○ 정신병원에 격리하는 것을 허가한다. 라는 심판을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 사건본인에 대하여 ○. ○. ○. ○; ○;법원 ○느단○호로 한정후견개시 심판이 있었고, 한정후견인으로 청구인이 선임...
조회수: 130 | 다운로드: 214
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친족회원선임 및 친족회 소집 청구 신청인(후견인) 홍 길 동 (전화 ) 주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인(미성년자) 김 이 자 주민등록번호 주 소 등록기준지 신 청 취 지 후견인이 사건본인(미성년자) 소유의 별지목록 부동산을 매각함에 있어 동의하기 위하여 별지 기재 친족회원을 선임하고 동 친족회를 사건본인의 거택인 ○시 ○구 ○동 ○번지에서 소집한다. 라는 심판을 구함. 신 청 원 인 ○. 사건본인은 부모가 모두 사망하여 지정후견인이...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [입원확인서] 입원확인서는 누구에게 제출하나요?
- 입원자는 직장, 학교 등에서 요구하는 경우 제출하며, 주로 인사부서나 관련 부서에 제출됩니다.
- (Q) [입원확인서] 입원확인서 작성 시 포함해야 할 항목은 무엇인가요?
- 입원자의 이름, 입원 일자, 입원 기간, 병원명 및 담당 의사 등이 포함되어야 합니다.
- (Q) [입퇴원 확인서] 입퇴원 확인서는 어떤 용도로 사용되나요?
- 병원에 입원하거나 퇴원한 사실을 공식적으로 증명하는 서류로, 의료기관에서 발급합니다.