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○ 농지복구비용반환청구서 NO.○ [별지 제○호서식] (앞 쪽) 복구비용반환청구서 처 리 기 간 ○일 ①청 구 인 성 명 (명 칭) 주민등록번호 주 소 (전화번호 : ) ②타용도 일시 사용한 농지 소 재 지 번지 외 필지 면 적 계 ㎡ 답 ㎡ 전 ㎡ ③ 허 가 기 간 년 월 일 부터 년 월 일 까지 ④ 농지로의 복 구 일 년 월 일 ⑤ 허가증번호 제 호 ⑥ 복 구 비 용 원 ⑦ 예 치 방 법 □현금 □보험증권 농지법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 복구비용예치금의 반환을 청구합니다. 년 월 일 청구인서명(인) 농 지 관 리 담당부서의 확 인 농지로의 복구가 완료되었음을 확인합니다. 년 월 일 조 사 자 직 성명 ○; ○; 담당과장 직 성명 ○; ○; 시장 ○;군수 ○;자치구 구청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 복구비용예치증서 ○부 ○. 농지로의 복구가 완료되었음을 입증하는 서류 ○부 수 수 료 없음 ○ ○민 '○. ○. ○. 제정 ○㎜ × ○㎜ (신문용지 ○ｇ/㎡) (뒷 쪽 ...) ※ 이 신청서는 무료로 배부되며 아래와 같이 처리합니다. 신 청 인 처 리 기 관(시 ○;군 ○;구) 신청서작성 → 농지관리담당부서의 확인 ↑ │ ↓ 세입 ○;세출외 출납담당 공무원