가스공급중지신고서
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〔별지 제34호 서식〕
(앞 쪽)
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가스공급중지신고서 |
처리기간 |
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즉 시 |
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신 고 인 |
①상 호(명 칭) |
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②성 명(대 표 자) |
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③주민등록번호 |
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④사무소 소재지 |
(전 화) : |
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신 고 내 용 |
⑤수 요 자 성 명 |
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⑥전화번호 |
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⑦주 소 |
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⑧점 검 자 |
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⑨점검 연월일 |
. . . |
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⑩개 선 할 사 항 |
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⑪개선 불응사유 |
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⑫공급중지연월일 |
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도시가스사업법 제28조 제2항의 규정에 의하여 사용자의 시설을 안전점검한 결과 그 시설이 부적합하므로 개선을 권고하였던 바 이에 응하지 아니하므로 가스의 공급을 중지하고 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
시․도지사 귀하 |
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※구비서류 : 없음 |
수 수 료 |
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없 음 |
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29292-08611민 210㎜×297㎜
84. 6. 30승인 (신문용지 54g/m2)
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