가스공급중지신고서
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[별지 제34호서식]
(앞 쪽)
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┃ │ 처리기간 ┃
┃ 가 스 공 급 중 지 신 고 서 ├─────┨
┃ │ 즉 시 ┃
┃ └─────┨
┠──┬────────┬─────────────────────────┨
┃ 신 │①상 호(명 칭)│ ┃
┃ ├────────┼────────┬───────┬────────┨
┃ 고 │②성 명(대표자)│ │③주민등록번호│ ┃
┃ ├────────┼────────┴───────┴────────┨
┃ 인 │④사무소 소재지 │ (전화 : )┃
┠──┼────────┼────────┬───────┬────────┨
┃ │⑤수 요 자 성 명│ │⑥전 화 번 호│ ┃
┃ ├────────┼────────┴───────┴────────┨
┃ 신 │⑦주 소│ ┃
┃ ├────────┼────────┬───────┬────────┨
┃ 고 │⑧점 검 자│ │⑨점 검 연월일│ . . . ┃
┃ ├────────┼────────┴───────┴────────┨
┃ 내 │⑩개 선 할 사 항│ ┃
┃ ├────────┼─────────────────────────┨
┃ 용 │⑪개선 불응 사유│ ┃
┃ ├────────┼─────────────────────────┨
┃ │⑫공급중지연월일│ ┃
┠──┴────────┴─────────────────────────┨
┃ ┃
┃ 도시가스사업법 제28조제2항의 규정에 의하여 사용자의 시설을 안전점검한 ┃
┃ 결과 그 시설이 부적합하므로 개선을 권고하였던 바 이에 응하지 아니하므로 ┃
┃ 가스의 공급을 중지하고 위와 같이 신고합니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ 신고인 (서명 또는 인) ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 시․도지사 귀하 ┃
┃ ┃
┠──────────────────────────────┬──────┨
┃ ※ 구비서류 : 없음 │ 수 수 료 ┃
┃ ├──────┨
┃ │ 없 음 ┃
┃ └──────┨
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
29292-08611민 210㎜×297㎜
84.6.30 승인 (신문용지 54g/㎡)
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