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별지 제○호서식 [별지 제○호서식] 정 도 관 리 참 여 신 청 서 처리기간 ○일 ○. 참여기관 개요 기 관 명 소 재 지 전 화 번 호 실 험 실 책 임 자 분 석 자 ○; 유기화합물 : (서명 또는 인) ○; 금 속 류 : (서명 또는 인) ○; 기 타 : (서명 또는 인) 기 관 구 분 ○; 사업장위탁측정기관( ) ○; 사업장자체측정기관( ) ○;기타 ( ) ○. 정도관리 참여 항목 ○; 유기화합물분야 ( ) ○; 금 속 류 분 야 ( ) ○; 기 타 분 야 ( ) 산업안전보건법 시행령 제○조의○제○항의 규정에 의하여 작업환경측정 정도관리 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국산업안전공단 산업보건연구원장 귀하 첨부서류 ○. 기관의 인력 및 설비현황(최초참여 및 인력, 설비변경시에만 해당) ’○. ○. ○ 승인 ○㎜×○㎜(일반용지○g/㎡(○급))