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[별지 제○호서식] (앞쪽) 향정신성의약품제외인정신청서 처리기간 ○일 업 소 명 주 민 등 록 번 호 가. 소 재 지 대 표 자 제 품 명 원 료 약 품 의 분 량 성 상 제 조 방 법 효 능 ○; 효 과 용 법 ○; 용 량 포 장 단 위 저장방법 및 유효기간 사용상의 주의사항 기준 및 시험방법 비 고 (근 거) 면 제 사 유 마약류관리에관한법률시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위 의약품이 신체적 또는 정신적 의존성을 야기하지 아니하는 제제로 인정받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 담당자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하 제 호 마약류관리에관한법률시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위 의약품이 신체적 또는 정신적 의존성을 야기하지 아니하는 제제임을 인정합니다. 년 월 일 식품의약품안전청장 (인) ※ 구비서류 : 신체적 또는 정신적 의존성을 야기하지 아니함을 입증하는 근거서류 수수료 없음 ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. ... (뒤쪽) 신 청 자 처 리 기 관 식품의약품안전청 신 청 서 작 성 검 토 제외인정서 교부 결 재