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(뒷쪽) [별지 제○호서식] (앞면) 귀향여비지급예외인정신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①사 업 장 명 ②사업의 종류 ③대표자 성명 ④근 로 자 수 ⑤소 재 지 (전화 : ) 대 상 근로자 ⑥성 명 ⑦주민등록 번 호 ⑧귀 향 지 ⑨종사업무 ⑩입 사 일 년 월 일 ⑪ 근로자의 귀책사유 또는 해고사유(구체적으로 기재하시기 바랍니다) 근로기준법 제○조단서 및 동법시행규칙 제○조제○호의 규정에 의하여 위와 같이여자와 ○세미만자에 대한 귀향여비 지급예외 인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동위원회 위원장 귀하 구비서류 : 없 음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○. 승인 신문용지 ○g/㎡(재활용품) (뒷쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 노 동 위 원 회 신청서 · → 접 수 ( 사 무 국) ↑ ↓ 통 확인 ○;검토 (심사담당) 보 ↓ 심의 ○;의결 (심판위원회)