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원자력법시행규칙 〔별지 제○호서식〕 (앞 쪽) 방사선기기설계승인신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①상 호 ②사업자등록번호 ③소 재 지 (전화 : ) ④대 표 자 ⑤주민등록번호 ⑥사업소명 ⑦사업장소 (전화 : ) ⑧담당부서 ⑨담 당 자 ⑩사업자분류 ⑪설계승인대상 □ 방사선발생장치 □ 방사성동위원소가 내장된 기기 ⑫방사선기기종류 원자력법 제○조, 동법시행령 제○조의○제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 방사선기기의 설계승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 과학기술부장관 귀하 ※ 첨부서류 ○. 원자력법시행규칙 제○조제○항제○호 각목의 사항이 기재된 설계자료 ○부 ○. 원자력법시행규칙 제○조제○항제○호 각목의 사항이 기재된 안전성평가자료 ○부 수 수 료 없 음 ○. 제작에 관한 품질보증계획서(다만, 외국에서 수입한 방사선기기의 경우에는 이를 제외합니다) ○부 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g／㎡(재활용품))