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NO. 학생의료공제회급여신청서 NO. 담 당 주 무 사무관 과 장 신 청 자 소 속 OO대학(원) OO학과(부) O학년 학번: 과정 성 명 O O O 주민등록번호 연 락 처 OOO OOO OOOO 보 호 자 주 소 OO시 OO구 OO동 OO번지 전 화 번 호 OOO OOO OOOO 성 명 O O O 직업 및 근무처 의 료 기 관 병원명 OOOO 전 화 번 호 OOO OOO OOOO 병 명 진 료 기 간 통 원 기 간 입 원 기 간 진료비총액 (본인부담금) 상 병 경 위 (○하원칙에 의하여 정확하게 기입) 공 제 급 여 입 금 계 좌 은 행 명 계 좌 번 호 예 금 주 명 OO은행 O O O 신 청 일 자 ○OO년 O월 O일 신 청 인 O O O (인) 구분 및 확인 공 상 ( ) ○; 공 상 외 ( ) 공제회비납부확인 O O O (인) 공제회급여 기수령여부 수령년월일 ○OO년 O월 O일 수 령 금 액 심 사 결 과 심사등급 금 액 심 사 의 견 ○ 급 ○ 급 ○ 급 ○ 급 ○ ...급 심 사 위원장 (인) 부 결 ※ 첨 부 : 진단서 또는 진료확인서, 치료비영수증(치료비내역이 상세하게 기재된 것)