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[별지 제○호서식] (앞 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 특 정 공 급 계 약 승 인 신 청 서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①상 호(명 칭) ②성 명(대 표 자) ③주민등록번호 ④사 무 소 소 재 지 (전 화 : ) ⑤공급을 받는자(공급을 받는장소) ⑥공 급 자(공급하는장소) ⑦가 스 요 금 ⑧가 스 종 류 및 열 량 ⑨공 급 량 ⑩공 급 기 간 ⑪기 타 공 급 조 건 도시가스사업법 제○조제○항의 규정에 의하여 특정공급계약의 승인을 얻고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 공급을 받는자 대표자 (서명 또는 인) 공 급 자 대표자 (서명 또는 인) 산업자원부장관 귀하 시 ○;도지사 ※ 구비서류 수 수 료 ○. 특정공급계약체결사유서 ○부 ○. 특정공급계약서 사본 ○부 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 처 리 기 관 산 업 자 원 부, 시 ○;도지사 신청서 작성 접 수 검 토 결 재 승 인 ...서 작 성 교 부