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행정심판청구 행 정 심 판 청 구 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ②주 소 OO시 OO구 OO동 OO번지 OO아파트 OO동 OOO호 (전화:OOO OOOO OOOO) 송달주소: OO도 OO시 OO동 O번지 OO빌딩 OOO호실 (행정심판청구관련 답변서 등을 주민등록지가 아닌 장소에서 수령하기를 원할 경우에는 송달주소도 함께 기재함) ④선정대표자 ○;관리인또는대리인 ⑤피 청 구 인 ⑥재 결 청 ⑦청구대상인 처분내용 ⑧처분있음을안날 ⑨심 판 청 구 취지 ○;이유 ⑩처 분 청 의 고 지 유 무 ⑪고지내용 ⑫증 거 서 류 (증 거 물) ⑬근 거 법 조 위와 같이 행정심판을 청구합니다. ○OO. O. O. 청구인 O O O (서명 또는 인) OO지방보훈청장 귀하 ※첨부서류 : 청구서부본 수수료 없 음 <예시> 행 정 심 판 청 구 청 구 인 ①성 명 이 보 훈 ②주민등록번호 ○ ○ ②주 소 서울특별시 종로구 구기동 **번지 @@@아파트 ○동 ○호(전화:○ ○ ○*) 송달주소: 경기 ...도 수원