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장애보상금 지급대상자조서 [별지 제○호서식] (앞 면) ※접수 . . . 장애보상금지급대상자조서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 군병원기재란 ① 성 명 (서명 또는 인) ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④급여수령 금융기관 은행 지점 ⑤계좌번호 ⑥상병당시 소속부대 ⑫제○자가해 여 부 □ 가해자 있음 □ 가해자 없음 ⑦계급 ○;호봉 ⑬상병일자 ⑧군 번 ⑭상병장소 ⑨입 영 (임용)일 ⑮신체장애 등 급 ⑩전 역 일 (○)장애보상등급 ⑪전역근거 (○)급여제한사유 확 인 자 직책 계급 성명 (인) *전화번호 : ( ) 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ( )군병원장 ○; 직 인 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; * 전화번호 : ( ) ( )군 참모총장 귀하 첨부서류 ○. 폐질경위조사서(별지 제○호서식) ○부 ○. 급 ...여를 수령할 자의 실명확인통장(저축한도가 설정된 통장은 제외)사본 ○부 ○ ○민 ○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡ ○.○.○ 승인 지급대상자 조서 작성방법 (뒷 면) ○. ②란의 주민등록번호가 연금카드상의 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오. ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ④란의 급여수령금융기관은 각군 참모총장이 지정한 금융기관을, ⑤란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본(단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장은 제외)을 첨부하십시오. ○. (○)란 장애등급은 군인사법시행규칙 별표[심신장애등급]중 제○급 및 제○급에 해당하는