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(앞 쪽) 서 면 (앞 쪽) 방 식 심 사 란 담 당 심 판 장 [별지 제○호서식] 【서류명】 심판관 제척(기피) 신청서 【수신처】 특허심판원장 【제출일자】 【제출인】 【성명(명칭)】 【출원인코드】 (【주민등록번호(법인등록번호)】 【전화번호】 【우편번호】 【주소】) 【사건과의 관계】 【대리인】 【성명】 【대리인코드】 (【포괄위임등록번호】) 【심판사건의 표시】 【심판종류】 【심판번호】 【발명(고안)의 명칭, 의장의 대상이 되는 물품, 상품(서비스업)류】 【대상심판관】 【신청이유】(별지사용가능) 【소명방법】 【첨부물건의 목록】 【취지】특허법 제○조 및 제○조 ○;실용신안법 제○조 ○;의장법 제○조 ○;상표법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청서를 제출합니다. 제출인(대리인) (인) 【수수료】 원 【첨부서류】 ○. 신청서 부본 ○통(상대방이 있는 경우에는 그 상대방에게 송부할 부본을 필 요한 수만큼 첨부한다) ○. 대리인에 의하여 절차를 밟는 경우 그 대리권을 증명할 수 있는 서류 ○ ...통 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○.개정승인 (보존용지○종 ○g/㎡) ※기재요령 ○.【제출인】란은 사정계 심판(거절사정불복, 보정각하불복, 취소결정불복)인 경우에는 반드 시 【성명】 및 【출원인코드】란을 기재하여야 하며,【사건과의 관계】란에는 심판사건 에 대한 관계를 기재하는데 “청구인”, “피청구인”, “이해관계인” 등으로 기재합니다. ○.【대리인】란에는【성명】및【대리인코드】를 기재하여야 하며, 사정계심판인 경우에는 포괄위임등록번호를 이용할 수 있으며, 이 경우에는 【대리인코드】란 아래에 【포괄위임 등록번호】란을 만들어 기재하여야 합니다. ○.【신청이유】란에는 대상 심판관을 제척(기피)하여야 하는 이유를 간략하게 기술하되 필요 에 따라 별지 사용이 가능합니다. ○.【소명방법】란에는 제척(기피) 신청 이유를 뒷받침하는데 필요한 소명을 기재합니다. ○. 기타는 별지 제○호서식 ※기재요령중 “청구인” , “청구인 및 피청구인”을 “제출인”으로 바꾸어 ○., ○.의 가. 및 나., ○....