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〔별지 제○○호서식〕 〔별지 제○○호서식〕 (앞쪽) □ 제척 □ 기피 신청서 처리기간 ○○일 ① 사 건 ○○환조 분쟁조정신청사건 ② 신 청 인 ③ 피신청인 ④ 신 청 취 지 ⑤ 신 청 원 인 ⑥ 소 명 방 법 환경분쟁조정법 제○○조 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 □ 제척 신청합니다. □ 기피 년 월 일 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) ○○환경분쟁조정위원회 귀중 구비서류 : 소명자료 ○부 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ’○○. ○. ○○. 승인 (신문용지 ○○g/㎡) (뒷쪽) ... 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 ○ ○ 환 경 분 쟁 조 정 위 원 회 신청서작성 접 수 검 토 통 지 결 정

○ [별지 제○○○호서식] 기피신청서 처리기간 즉시 ① 사건번호 및 사건명 청구사건 ② 청구인 ③ 피청구인 ④ 신청취지 ⑤ 신청원인 ⑥ 소명방법 「고용보험법」 제○○조제○항, 같은 법 시행령 제○○○조제○항 및 같은 법 시행규칙 제○○○조 「고용보험법」 제○○○조, 같은 법 시행령 제○○○조 및 같은 법 시행규칙 제○○○조 에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하 구비서류: 소명자료 수수료 없음 ○○○㎜×○○○㎜[일반용지 ○○g/㎡(재활용품)]

기피신청서(법관) [서식예 ○] 법관에 대한 기피신청서 기 피 신 청 서 사 건 ○○○○가단○○○ 손해배상(기) 신청인(원고) ○○○ (주민등록번호) ○○시 ○○구 ○○동 ○○(우편번호 ○○○ ○○○) 전화 ○○○○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 위 사건에 관하여 신청인은 다음과 같은 사유로 판사의 기피를 신청합니다. 신 청 취 지 ○○지방법원 ○○○○가단○○○ 손해배상(기)사건에 관하여 판사 □□□에 대한 기피신청은 이유 있다. 라는 결정을 구합니다. 신 청 원 인 신청인(원고)은 피고 ◇◇◇를 상대로 손해배 ...상(기)청구소송을 제기하여 현재 귀원에서 심리 중에 있으나 동 사건의 담당판사 □□□는 피고의 친형과 절친한 친구 사이고 또한 피고의 고향 선배로서 위 판사가 이 사건에 관여함은 민사소송법 제○○조 제○항에 규정된 재판의 공정성을 해할 수 있는 사유에 해당될 수 있으므로 이 사건 기피의 신청에 이른 것입니다. 소 명 방 법 ○. 향우회명부사본 ○통 첨 부 서 류 ○. 송달료납부서 ○통 ○○○○. ○. ○. 위 신청인(원고) ○○○ (서명 또는 날인) ○○지방법원 귀중 제출법원 법관 소속의 합의법원 또는 당해 단독판사 제출부수 신청서 ○부 관련법규 민사소송법 제○○조 불복절차 및 기간 ○○○○;신청각하 ○○○○;기각결정에 대한 즉시항고(민사소송법 제○○조) ○○○○;재판이 고지된 날부터 ○주 이내(민사소

기피신청서 기 피 신 청 사건 OO고단OOO호 OO사건 피고인 O O O 위 사건에 관하여 피고인은 다음과 같은 원인에 의하여 판사 OOO를 기피합니다. 다 음 이 사건 담당판사 OOO는 이 사건 피해자와 고등학교 동창생으로서 절친한 사이이므로 피고인에 대한 불공평한 재판을 할 염려가 있습니다. 소 명 서 류 ○. <생략> ○○OO . O . O . 피고인 O O O (인) OO고등법원 귀중

기피신청서 [별지 제○○호서식] 기 피 신 청 서 처리기간 즉 시 ① 사 건 번 호 및 사 건 명 청구사건 ②청 구 인 ③ 피 청 구 인 ④ 신 청 취 지 ⑤ 신 청 원 인 ⑥ 소 명 방 법 고용보험법 제○○조제○항 및 동법시행령 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) 귀하 구비서류 : 소명자료 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○. ○. 승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지 ○○g/㎡)

즉시항고장(기피신청기각결정) [서식예 ○] 기피신청기각결정에 대한 즉시항고장 즉 시 항 고 장 사 건 ○○○○카기○○ 법관기피 항 고 인 ○○○ (주민등록번호) ○○시 ○○구 ○○동 ○○(우편번호 ○○○ ○○○) 전화 ○○○○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 위 항고인은 ○○지방법원 ○○○○가단○○ 손해배상(기)청구사건에 관하여 같은 법원 ○○○○카기○○호로 판사 □□□에 대한 기피신청을 하였으나 ○○○○. ○. ○. 같은 법원이 기각결정을 하였는바, 항고인은 이에 불복하고 민사소송법 제○○조 제○항에 의하여 즉 ...시항고를 제기합니다. 원 결정의 표시 주문 : 이 사건 기피신청은 기각한다. (항고인이 결정문을 송달 받은 날 : ○○○○. ○. ○.) 항 고 취 지 ○. 원결정을 취소한다. ○. ○○지방법원 ○○○○가단○○○호 손해배상(기)사건에 관하여 판사 □□□에 대한 기피신청은 이유 있다. 라는 재판을 구합니다. 항 고 이 유 항고인은 피고 ◇◇◇를 상대로 ○○지방법원에 손해배상(기)청구소송을 제기하였고, 같은 사건을 같은 법원 판사 □□□가 심리하여 왔으나 위 법관은 피고의 친형과 절친한 친구 사이고 또한 피고의 고향 선배로서 위 판사가 이 사건에 관여함은 민사소송법 제○○조 제○항에 규정된 재판의 공정성을 해할 수 있는 사유에 해당될 수 있으므로 기피신청을 하였는데, 같은 법원이 기피신청을 기각 결정하였습니다. 그러나 항고인은 기각 결정에 불복하므로 본 항고를 제기합니다. 소 명 방 법 ○. 향우회명부사본 ○통 첨 부 서 류 ○. 송달료납부서 ○통 ○○○○. ○. ○. 위 항고인 ○○○ (서명 또는 날인)

[별지 제○○호 서식] 업무상질병판정위원회 ○○○○○; ○○○○○; 제 척 신 청 서 ○○○○○; ○○○○○; 기 피 ○○○○○; ○○○○○; 회 피 ① 사건번호 ② 심 의 사 건 신청(청구인) ③ 심의의뢰기관 ④ 신청이유 ⑤ 근거법령 산업재해보상보험법 시행규칙 제○조제○항 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 지역 업무상질병판정위원회 위원장 귀하 (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡)

(앞 쪽) 서 면 (앞 쪽) 방 식 심 사 란 담 당 심 판 장 [별지 제○○호서식] 【서류명】 심판관 제척(기피) 신청서 【수신처】 특허심판원장 【제출일자】 【제출인】 【성명(명칭)】 【출원인코드】 (【주민등록번호(법인등록번호)】 【전화번호】 【우편번호】 【주소】) 【사건과의 관계】 【대리인】 【성명】 【대리인코드】 (【포괄위임등록번호】) 【심판사건의 표시】 【심판종류】 【심판번호】 【발명(고안)의 명칭, 의장의 대상이 되는 물품, 상품(서비스업)류】 【대상심판관】 【신청이유】(별지사용가능) 【소명방법】 【첨부물건의 목록】 【취지 ...】특허법 제○○○조 및 제○○○조 ○○○○;실용신안법 제○○조 ○○○○;의장법 제○○조 ○○○○;상표법 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청서를 제출합니다. 제출인(대리인) (인) 【수수료】 원 【첨부서류】 ○. 신청서 부본 ○통(상대방이 있는 경우에는 그 상대방에게 송부할 부본을 필 요한 수만큼 첨부한다) ○. 대리인에 의하여 절차를 밟는 경우 그 대리권을 증명할 수 있는 서류 ○통 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○㎜×○○○㎜ ○○. ○○. ○○.개정승인 (보존용지○종 ○○g/㎡) ※기재요령 ○.【제출인】란은 사정계 심판(거절사정불복, 보정각하불복, 취소결정불복)인 경우에는 반드 시 【성명】 및 【출원인코드】란을 기재하여야 하며,【사건과의 관계】란에는 심판사건 에 대한 관계를 기재하는데 “청구인”, “피청구인”, “이해관계인” 등으로 기재합니다. ○.【대리인】란에는【성명】및【대리인코드】를 기재하여야 하며, 사정계심판인 경우에는 포괄위임등록번호를 이용할 수 있으며, 이 경우에는 【대리인코드】란 아래에 【포괄위임 등록번호】란을 만들어 기재하여야 합니다. ○.【신청이유】란에는 대상 심판관을 제척(기피)하여야 하는 이유를 간략하게 기술하되 필요 에 따라 별지 사용이 가능합니다. ○.【소명방법】란에는 제척(기피) 신청 이유를 뒷받침하는데 필요한 소명을 기재합니다. ○. 기타는 별지 제○○호서식 ※기재요령중 “청구인” , “청구인 및 피청구인...

(제척,기피)신청서 〔별지 제○○호서식〕 (앞쪽) □ 제척 □ 기피 신청서 처리기간 ○○일 ① 사 건 ○○환조 분쟁조정신청사건 ② 신 청 인 ③ 피신청인 ④ 신 청 취 지 ⑤ 신 청 원 인 ⑥ 소 명 방 법 환경분쟁조정법 제○○조 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 □ 제척 신청합니다. □ 기피 년 월 일 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) ○○환경분쟁조정위원회 귀중 구비서류 : 소명자료 ○부 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○ 민 ○○○mm×○○○mm ’○○. ○. ○○. 승인 (신문용지 ○○g/㎡) (뒷쪽) ... 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 ○ ○ 환 경 분 쟁 조 정 위 원 회 신청서작성 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; 접 수 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○;

심판관 제척(기피) 신청서 서 면 (앞 쪽) 방 식 심 사 란 담 당 심 판 장 [별지 제○○호서식] 【서류명】 심판관 제척(기피) 신청서 【수신처】 특허심판원장 【제출일자】 【제출인】 【성명(명칭)】 【출원인코드】 (【주민등록번호(법인등록번호)】 【전화번호】 【우편번호】 【주소】) 【사건과의 관계】 【대리인】 【성명】 【대리인코드】 (【포괄위임등록번호】) 【심판사건의 표시】 【심판종류】 【심판번호】 【발명(고안)의 명칭, 의장의 대상이 되는 물품, 상품(서비스업)류】 【대상심판관】 【신청이유】(별지사용가능) 【소명방법】 【첨부물건 ...의 목록】 【취지】특허법 제○○○조 및 제○○○조 ○○○○;실용신안법 제○○조 ○○○○;의장법 제○○조 ○○○○;상표법 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청서를 제출합니다. 제출인(대리인) (인) 【수수료】 원 【첨부서류】 ○. 신청서 부본 ○통(상대방이 있는 경우에는 그 상대방에게 송부할 부본을 필요한 수만큼 첨부한다) ○. 대리인에 의하여 절차를 밟는 경우 그 대리권을 증명할 수 있는 서류 ○통 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○㎜×○○○㎜ ○○. ○○. ○○.개정승인 (보존용지○종 ○○g/㎡) ※기재요령 ○.【제출인】란은 사정계 심판(거절사정불복, 보정각하불복, 취소결정불복)인 경우에는 반드시 【성명】 및 【출원인코드】란을 기재하여야 하며,【사건과의 관계】란에는 심판사건에 대한 관계를 기재하는데 “청구인”, “피청구인”, “이해관계인” 등으로 기재합니다. ○.【대리인】란에는【성명】및【대리인코드】를 기재하여야 하며, 사정계심판