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NO.○ NO.○ [별지 제○호서식] 농지조성비 및 전용부담금납입기간연장신청서 처리기한 ○일 납 입 의무자 성 명 (명 칭) 주민등록번호 (법인등록번호) 주 소 (전화번호 : ) 부 과 결 정 사 항 전용목적 납입기한 년 월 일 통지번호 □□ □□□□□ □□□□□ □□ 통지금액 (원) 계 농 지 조 성 비 전 용 부 담 금 신 청 사 항 연장사유 연장일자 농지법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 농지조성비 및 전용부담금의 납입기한 연장을 신청합니다.(아울러 연장된 납입기한내 미납시 관계법령에 따른 어떠한 조치도 감수할 것을 확약합니다) 년 월 일 신 청 인 서명(인) (납입의무자) 시 ○;도지사 시장·군수·구청장 귀하 ※ 구 비 서 류 ○. 농지조성비 및 전용부담금 납입재원의 조달계획서 ○. 기타 농림수산부장관이 정하는 서류 수수료 없 음 ○ ○민 '○. ○. ○. 제정 ○㎜ × ○㎜ (신문용지 ○g/㎡)