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농지조성비 및 전용부담금 분할납부신청서 NO ○ [별지 제○호서식] 농지조성비 및 전용부담금분할납부신청서 신 청 인 성명(명칭) 주민등록번호 (법인등록번호) 주 소 (전화번호 : ) 부과예정내용 구 분 면 적 (㎡) 금 액 (원) 합 계 농지조성비 전용부담금 신청사항 납입기한 공사착수전 ○회 ○회 ○회 년 월 일 년 월 일 년 월 일 년 월 일 금액 농지조성비 전용부담금 사 유 농지법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 농지조성비 및 전용부담금의 분할납부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 시 ○;도지사 시장·군수·구청장 귀하 ○ ○민 '○. ○. ○. 제정 ○㎜ × ○㎜ (신문용지 ○g/㎡)