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폐질등급조정신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 폐질등급조정신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 신 청 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 퇴직당시 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑤직급 ○;호봉 (기여금기호) □□□□□□ □□□□□□ ⑥연금증서번호 □□□□□□□ ⑦ 기결정된 폐질등급 급 ⑧ 조정신청 폐질등급 급 ⑨폐질의 악화 이유 별 지 공무원연금법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하 첨부서류 ○. 진단서(현재의 폐질정도가 명기된 것) ○부 ○. 장해연금증서 원본 ○. 폐질 악화경위서 ○부 ○ ○민 ○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡ ○.○.○ 승인 신청서 작성방법 (뒷 쪽) ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ...○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ※표시란은 기재하지 마십시오. ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○